陈阳 王墨扬 吴永健
国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院
编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Registries on Valve公布了三项最新科学研究，本刊特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。
8月30日，来自美国的Jordon Strom教授，在ESC线上会议进行了“未经治疗主动脉瓣狭窄的死亡率（Risk of Mortality Across the Spectrum of Untreated Aortic Stenosis）”演讲，研究意义重大。
研究背景
症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者未经治疗，2年生存率仅为20%，预后极差。长期随访轻中度AS或无症状严重AS患者十分必要。然而最近的大型研究表明非重度AS死亡率与重度AS相似，而共患因素（冠心病、肿瘤和意识障碍）影响尚不明确。
iENHANCED-AS研究为国际加强AS患者的临床实践与死亡分析，为大型、多中心、学术与社区网站、全年龄段、关于死亡原因的研究，包含超声心动图和临床结局，与既往研究显著不同。
研究设计
2000~2017年，纳入美国135 481份和澳大利亚1 077 145份超声心动图。排除：非研究周期、无主动脉瓣记录、年龄＜65岁和既往行AVR患者。纳入年龄≥65岁且自身主动脉瓣病变患者，随后行主动脉瓣置换，并且随访全因死亡。
主动脉瓣峰值流速和平均跨瓣压差确定AS程度，分为无狭窄、轻度、中度、重度。重度AS分为低压差和高压差两类。美国队列人群年龄为77.4岁，女性占52.2%；澳大利亚人群特征为76.0岁，女性占49.3%（见图1）。
图1
研究结果
01、基线特征
AS严重程度，年龄分布（76.8岁-82.7岁），住院患者（59.6%-70.1%），伴随疾病包括房颤（38.8%-62.2%）、冠心病（46.8%-67.7%）、中重度MR和TR、NT-proBNP、E/e/和TR流速（见图2）。
图2
02、1和5年全因死亡率
5.2年随访死亡率为41.7%。发现1和5年全因死亡率随着主动脉瓣峰值流速增高而增加，而中度与重度AS死亡率相似（见图3）。
图3
03、10年全因死亡率
澳大利亚中度与重度AS的10年全因死亡率相似，而轻度AS的10年全因死亡率显著高于无AS患者。美国中度与重度AS的10年全因死亡率几近相同，而轻度AS的10年全因死亡率明显高于无AS患者，且与中重度AS的10年全因死亡率相似（见图4）。
图4
04、风险比
美国中度与重度AS风险比相似，显著高于轻度AS。而澳大利亚中度与重度AS风险比没有美国人群差距那么明显，但显著高于轻度AS风险比（见图5）。
图5
05、年龄和主动脉瓣峰值流速
年龄<65岁， 主动脉瓣峰值流速>2m/s， 患者全因死亡风险比显著高于2.0，即非老年AS，无论AS程度，患者全因死亡率风险严重增高。而年龄≥65岁，主动脉瓣峰值流速与患者全因死亡风险比呈正相关，即老年AS严重程度决定患者全因死亡风险（见图6）。
图6
06、瓣口面积
澳大利亚中度AS与低压差和高压差重度AS的10年全因死亡率相似，而轻度AS患者10年全因死亡率也明显高于无AS患者。而美国队列轻中度AS与低压差和高压差重度AS的10年全因死亡率非常接近，均明显高于无AS患者（见图7）。
图7
07、合并冠心病或心衰的敏感分析
合并冠心病或心衰，轻中度AS与低压差和高压差重度AS的10年累计全因死亡率非常接近，均明显高于无AS患者。而无冠心病或心衰，仅中度AS与低压差和高压差重度AS的10年累计全因死亡率非常接近，但轻度AS的10年累计全因死亡率明显高于无AS患者（见图8）。
图8
研究结论
无论年龄、性别、种族、合并疾病和治疗情况，AS程度增加则患者全因死亡风险持续增加。充分调整偏移后中重度AS全因死亡风险相似，然而该现象原因尚不明确，可能受残余混杂因素干扰，并且中度向重度进展并没有观察，此外，瓣膜狭窄对于心室重塑和纤维化直接作用也没有记录。然而本研究支持正在进行的瓣膜置换的获益，即治疗非重度AS也能够纠正患者死亡风险。
研究解读
本研究明确了AS严重程度与全因死亡结局的关系。非重度与重度AS全因死亡风险相似，尤其是合并冠心病或心衰。动脉瓣峰值流速或瓣口面积划分AS程度所得结论相似。本研究对于目前非严重AS推荐治疗所纠正死亡风险予以肯定，强调AS早期治疗获益。
专家简介
陈阳，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院博士，目前师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为结构性心脏病的影像学评估及瓣膜病介入治疗。跟随国内经导管主动脉瓣置入术（TAVR）开拓者吴永健教授，开展主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗。迄今为止跟随吴永健教授团队已完成约200例TAVR手术，在TAVR术前影像学评估、手术技巧及操作，术后管理等方面具有丰富的经验。参与吴永健教授的国家“十三五”项目的部分课题及多个新型瓣膜的临床试验，并多次在国内会议上发言。2021年5月22日，荣获中国结构周-楚天论坛首届“伴影随行”影像读图大赛嘉年华的第一名。硕士阶段跟从阜外医院蒋雄京教授，从事顽固性高血压及外周血管介入治疗，跟随蒋雄京教授团队完成约1500例外周动脉介入手术，具有丰富的外周血管介入经验。目前已发表第一作者的中英文临床科研文章10余篇。
王墨扬，中国医学科学院阜外医院，副主任医师，医学硕士，国家心血管病中心结构性心脏病青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部会员，中华医学会北京分会心血管病委员会委员，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组委员。
吴永健，北京协和医学院长聘教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。