上海交通大学附属胸科医院 梁馨月 何奔
编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Late Breaking Science in Arrhythmias公布了三项最新科学研究，本刊特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。
研究背景
在传统经静脉起搏器植入的患者中，每8例患者中，就可能有1例发生并发症。无导线起搏器可避免导线及囊袋相关并发症。虽然临床试验已经证实无导线起搏器的安全性和有效性，但真实世界人群中的长期疗效还尚未明确。
Micra CED 研究
Micra证据发展覆盖率研究（CED）是一项由杜克大学医疗中心、埃默里大学医学院和美国美敦力公司共同完成的前瞻性纵向研究，Micra CED研究招募了所有植入Micra无导线VVI起搏器（M-VVI）和经静脉VVI起搏器（TV-VVI）且被医疗保险覆盖的患者。研究期间，来自具备M-VVI植入条件的机构的TV-VVI患者数据直接从Medicare系统中获得。
研究目的
该研究旨在比较植入Micra无导线VVI起搏器和经静脉VVI起搏器（TV-VVI）患者的特征和急性及慢性并发症（栓塞及血栓形成、设备故障、移位、感染、囊袋并发症、心包炎、血胸）、再干预（指起搏器植入后，包括校正、替换、移位及心脏再同步升级等干预措施）及全因死亡率。
纳入人群
研究人员通过制造商设备注册数据链接的Medicare索赔数据，入组了Medicare承保日期在2017年3月9日至2018年6月30日之间且植入M-VVI的患者，最终纳入了16431名患者，其中无导线VVI起搏组6219例，经静脉VVI起搏组10210例。
人群基线特征
研究期间，共植入6219例M-VVI和10212例TV-VVI患者。与TV-VVI患者相比，M-VVI患者患终末期肾病（12%对2.3%，P<0.0001），有更高的Charlson合并症指数评分（5.1对4.6，P<0.001）（表1）。并通过倾向评分重叠加权法对两组人群的基线差异进行处理。
表1 基线人群特征
研究结果
对上述人群进行了2年的随访后，研究者得到以下结果：
无导线VVI起搏组患者与TV-VVI起搏组相比，再干预率下降了38%（Micra 3.1% vs. TV-VVI 4.9%；调整后的HR=0.62，95% CI：0.45~0.85，调整后的P=0.003），具体来讲，无导线VVI组的患者校正、移位、及升级（至双腔或者CRT）的概率降低，但置换概率更高（图1）。
图1 2年再干预概率
无导线VVI起搏组患者与TV-VVI起搏组相比，2年随访期间的并发症发生率下降了31%（Micra 4.6% 与 TV-VVI 6.5%；调整后的HR=0.69，95% CI：0.60~0.81，P<0.0001），比6个月随访结果（23%）更显著（图2）。
图2 2年慢性并发症发生率
尽管无导线VVI起搏组死亡率相较TV-VVI组稍高，但经调整后两组患者的全因死亡率无显著差异（调整后的HR=0.97，95% CI：0.91~1.04，P=0.37，图3）。
图3 2年全因死亡率
总 结
01、在真实世界的美国医疗患者中，无导线起搏器组与经静脉VVI起搏器组相比，2年再干预概率下降38%，慢性并发症发生率下降31%。
02、尽管经静脉VVI起搏器组相比，无导线VVI起搏患者中，合并症负担更重，但调整后的2年全因死亡率无显著差异。
03、Micra CED研究表明利用真实世界的数据提供新技术有效性提供证据的可行性，并在其他健康医疗系统中成为新医疗技术保险项目的潜在模型。
专家点评
随着人口老龄化及起搏器技术的发展，植入永久性起搏器的患者逐步增加，但传统起搏治疗的并发症的发生率一直居高不下，特别是随着随访时间延长，既往研究显示5年随访中有高达1/5的起搏器植入患者出现并发症，其中很大部分是与导线或囊袋相关。
Micra无导线起搏器的出现为临床医生提供了更多选择来避免由于传统起搏器因需要制作囊袋和电极所带来的并发症，如血肿、感染、导线脱位及断裂等， 减少因传统起搏器血管穿刺相关的并发症如血胸、气胸等， 减少术后因上肢活动的制动和受限等的生活不便， 也避免导线对三尖瓣功能的影响。虽然大量临床试验支持无引线起搏器的安全性和有效性，但在真实世界中，与传统起搏器相比，评估其长期结果的数据有限。
Micra CED 研究是一项持续招募的观察性队列研究，是目前最大规模的同期比较无导线起搏及经静脉VVI起搏的并发症、再干预及全因死亡率的研究。2020年于HRS公布了短期结果（6个月内）：在植入Micra与植入经静脉VVI的患者相比，30天的急性并发症及生存率经调整后无统计学差异，但其设备相关并发症发生率有所下降（1.4% vs. 2.5%）。6个月的随访时，植入Micra与植入经静脉VVI的患者相比，并发症下降了23%（3.2% vs. 4.1%，P=0.02）。
本次大会公布的随访2年的结果评估了植入后2年的系统再干预、慢性并发症和全因死亡率。植入Micra TPS的患者比 TV-VVI患者病情更重（合并症负担更大），终末期肾病（ESRD）以及更高的查尔森合并症指数得分，但其2年再干预概率下降38%，慢性并发症发生率下降31%，二者全因死亡率无差异。总之，随着随访时间延长，与传统起搏器比较，无导线起搏器长期安全性优势更加明显。
此外，我们基于以下几点应谨慎解读本研究结果：首先，评估基于索赔的并发症、Micra TPS在美国医疗保险按服务收费人群中的使用和结果，所以存在遗漏并发症统计的可能；其次，该研究人群基线存在差异，虽然进行了匹配分析，但仍无法完全消除混杂因素；最后，由于该研究是在美国开展，不能直接推广到我国患者，我国也应积极开展无导线起搏器置入临床研究，为指导临床提供更直接的证据。
在我国，起搏器的选择治疗决策尚需综合经济方面因素，由临床医生与患者共同决策。
专家简介
何奔教授
上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家，获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。