编者按：7月10日下午大连心房颤动国际论坛-“聚焦未来战场，从病例看房颤诊疗”专场拉开序幕。会议由空军军医大学西京医院易甫教授、湖北省人民医院刘育教授和大连医科大学附属第一医院董颖雪教授共同主持。中国医学科学院阜外医院张澍教授首先致辞，预祝大会圆满成功，并希望青年医师在房颤诊疗领域发挥更多作用。

 

 

 

    上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授强调，不同的持续性房颤患者差异较大，需个体化选择治疗方案，由于目前认识的局限，持续性房颤导管消融终点仍为肺静脉前庭隔离，以及尽可能达到所有消融线阻滞。45/40W高功率及AI指导下消融的效率和成功率得到很大提高，VOM无水酒精消融可极大提高二尖瓣峡部线组织率，顺便有可能消融了VOM相关触发灶，这可能是持续性房颤消融重要的附加方法。现有研究显示早期导管消融相比延迟导管消融的预后更优，未来我们需要对持续性房颤的电生理机制做进一步探索。

 

 

 

    江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）张凤祥教授强调，房颤的治疗涉及抗凝治疗、心率控制、节律控制三大方面。临床实践中必须根据患者的实际情况，进行个体化的选择。非瓣膜性房颤血栓90%来自左心耳，为左心耳干预提供了理论基础。循证医学证据也证实，左心耳封堵对非瓣膜性房颤的效果不劣于新型口服抗凝药。正是因为如此，左心耳封堵得到了各国指南的推荐。对于持续性房颤，则推荐采用导管消融+左心耳封堵的一站式手术方案，实现两者的作用互补，从而在改善房颤症状的同时有效预防血栓事件。当然，对于房颤患者，还要注意合并症及心血管危险因素的管理。

 

 

 

    中山大学孙逸仙纪念医院陈样新教授指出，房颤症状缺乏特异性，且患者的症状并不可信。ICM作为长程心电监测的金标准，是目前检出率最高也最为精准的房颤筛查工具。对于隐源性卒中患者，需要尽早使用ICM行房颤筛查，以避免卒中再次发生。但是，目前的卒中和心脏病学会指南均缺乏对隐源性卒中亚临床AF监测的建议，包括卒中事件的最佳时间、持续时间和方法。在中国，ICM上市以来，已共计千余例患者植入，其中78%为不明原因晕厥患者，卒中/房颤相关领域的应用才刚刚起步。总的来说，中国在ICM用于隐匿性卒中房颤筛查仍需进一步加强工作。

 

 

 

    辽宁省人民医院杨桂棠教授指出，导管消融加左心耳封堵一站式手术可在解决房颤症状的同时，预防血栓栓塞。近年来，节律控制已成为房颤治疗的主要策略。导管消融迅猛发展，未来可期，迎来节律控制新时代。但是，对于高卒中风险患者，消融术后仍需抗凝治疗。但是，中国房颤患者抗凝治疗现状并不乐观，抗凝药物的出血风险及抗凝效果仍不能令人满意。因此，对于房颤我们需要进行三位一体的一站式综合管理，做好卒中预防、优化症状控制及合并症及危险因素管理。对于不适合抗凝和卒中高危症状性的房颤患者而言，导管消融加左心耳封堵一站式手术时非常有效的手段，安全性好、可操作性强，且不会增加手术风险；能有效降低出血及卒中风险，且不大幅增加患者费用并能够使患者获益最大化。概述而言，一站式手术管理导管消融与左心耳封堵两者殊途同归，既能给患者带来临床获益，又能给患者带来经济获益。

 

 

    浙江大学医学院附属邵逸夫医院盛夏教授强调，房颤与冠心病共享多种危险因素，二者常合并存在。对于房颤合并冠心病的患者，临床诊疗时应首选进行风险评估，根据不同CAD情况结合指南制定个体化的抗栓治疗方案。根据指南推荐，与VKA相比，NOAC是口服抗凝药物的理想选择。对于ACS行PCI的患者，推荐抗凝+抗血小板治疗12个月；对于CCS行PCI患者，推荐抗凝+抗血小板治疗6个月，之后长期维持OAC单药治疗；对于无需行PCI的房颤合并CAD患者，推荐OAC单药治疗。

 

 

 

    中日友好医院周益锋教授指出，超过24小时的无症状房颤会显著增加卒中风险，故指南推荐要根据患者AHRE负荷及血栓栓塞风险进行评估。对于无症状持续房颤而言，消融治疗的意义在于有助于使偶然发现的无症状持续性房颤得到窦律的维持，带来长期获益，改善生活质量。对于无症状房颤，把握消融时机时，我们首先要确定真的无症状还是存在生活受限进展或不愿承认的焦虑/抑郁。其次，房颤患者中很大部分存在脑缺血病灶，会影响其认知功能。故还需要考虑患者认知功能的情况。最后，若仍不能确定是否需要行消融治疗，可电转复窦律后再次评估症状及生活质量。

 

    只有筛选出可能获益于转复窦律和维持窦律的部分人群，确认其不合并影响房颤症状感知的重大疾病，在具备并发症较低且维持窦律效果较佳的手术方式和能够在术后采用敏感检测方法识别症状改善，才算具备了无症状房颤射频消融的时机。

 

 

 

    清华大学第一附属医院张俊蒙教授指出，对于房颤患者，尽早行节律控制可降低不良事件发生率。从最新研究证据来看，导管消融可能较药物治疗更有优势，可作为阵发性房颤患者的初始治疗策略。对于房颤合并心衰的患者而言，导管消融是理想但并非唯一的治疗策略选择。临床实践中，导管消融时机的选择一定要坚持个体化。

 

 

    中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院苏浩教授强调，从流行病学来看，心源性卒中发生率呈逐年上升趋势，其中房颤已经成为最主要的致病因素之一。对于卒中患者，首先要明确是否合并房颤。对于合并房颤者，一定要结合CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，确定是病因还是旁观。需要特别强调的是，房颤伴卒中的预防需要采取综合策略，包括正确抗凝、明确的消融策略、适时行左心耳封堵，这一点是至关重要的。

 

 

 

    厦门大学附属心血管病医院常栋教授指出，持续性房颤/长程性房颤依然是临床实践中所面临的重大挑战。对于这类患者，我们需要了解我们能改变什么、不能改变什么；充分知晓不可逆因素越多，房颤根治成功率就会越低。在这种情况下，我们就需要与患者沟通，结合患者意愿，做出临床选择。

 

 

 

    中山大学孙逸仙纪念医院谢双伦教授指出，非肺静脉来源的Triger可能时导致房颤复发的重要机制，其中上腔静脉是房颤起源的大静脉之一。体表心电图有助于判断非肺静脉来源Triger的来源部位。临床实践中，建议采用三维多级标测导管进行标测，这将有利于寻找治疗靶点。

 

 

 

    中国人民解放军北部战区总医院的梁明教授指出，2019中国心房颤动医疗质量控制报告显示，我国35岁以上房颤患者已超过487万例。随着老龄化社会的到来，患病人数将继续增加。众所周知，房颤是由遗传因素、环境因素及其相互作用共同导致的。就一级预防而言，肥胖是明确的可控制的房颤危险因素，肥胖患者应积极减重；缺乏运动也是房颤独立危险因素，对于缺乏运动者鼓励增加有规律的适度运动。此外，糖尿病会增加房颤风险，可能与电重构、结构重构及自主神经改变有关。对于糖尿病患者要做好血糖控制，有助于降低房颤风险，血糖控制目标遵循现行糖尿病指南即可。高血压贡献了房颤发生中最高的归因危险度，对于高血压患者，ACEI、ARB及螺内酯等降压治疗有助于降低房颤发生率；其血压控制目标遵循现行高血压指南即可（<130/80 mmHg），不鼓励过于严格的血压控制。另外，吸烟及酒精摄入与房颤发生风险可能存在剂量效应关系，戒烟戒酒可能有助于降低房颤发生风险。冠心病及心衰也可增加房颤风险，故有必要积极治疗冠心病及心衰。最后，血脂与房颤发生的关系尚不明确，证据并不统一。因此，目前指南未推荐强化降脂以预防房颤。

 

 

    复旦大学附属中山医院汪菁峰教授指出，脉冲发生器（DDD）对房颤的识别可靠、全面且可信。心房起搏本身可减少BTS患者的房颤复发，而起搏器的内置程序及心房起搏部位对预防房颤有一定的作用。通过起搏器发现、识别无症状性房颤，及时给予药物治疗尤其是根据CHADS2/CHA2DS2-VASc评分给予积极抗凝治疗，可减少脑卒中的发生，具有重要意义。

 

    辩论：心衰合并快速房颤：优选消融，优选希蒲起博加房室结消融，优选药物

 

 

 

    中国医科大学附属第一医院李阳教授指出，虽然节律控制能够恢复房室同步和心室率/律控制，但目前并无证据显示药物节律控制能够改善房颤合并心衰患者的预后。心衰治疗药物地高辛、β受体阻滞剂对心衰合并房颤的患者而言并不能带来死亡率方面的获益。与药物治疗相比，系列研究表明导管消融可显著减少住院及死亡风险。ESC 2020房颤指南更是明确推荐，对于房颤心动过速心肌病诱发的心衰患者选择导管消融以逆转左室功能障碍（I B）；某些射血分数减低心衰伴房颤患者也可选择导管消融以改善生存率、减少心衰住院（IIa）。至于房室结消融加希蒲起博，目前相关研究多为单臂研究，缺乏RCT研究的证据支持。房颤合并心衰时，若高度怀疑是房颤引起的心肌病、心功能为I~II级，无明显的左室瘢痕及心房纤维化，房颤为阵发性或早期持续性房颤，患者比较年轻和/或无明显合并症，则推荐首选导管消融治疗。当然，并非所有合并心衰的房颤患者都能首选导管消融。

 

 

 

    江苏省人民医院侯小锋教授认为，导管消融只适用于有经验的中心及少部分患者，不适用于长病程、左房较大、纤维化程度较重的患者。房颤在注意节律控制与频率控制的同时，还要注意室律规整化问题。对于大部分心衰合并房颤的患者而言，希蒲起博加房室结消融能实现更好的频率控制，心室率规整，且容易实现，效果确切。

 

 

 

    大连医科大学附属第一医院李国草教授认为，对于持续性房颤伴心衰患者，行射频消融时需要进行慎重的选择。房室结消融+His起搏属于三线治疗，排在药物治疗之后。此外，即便患者选择射频消融或房室结消融+His起搏，也离不开药物治疗的支持。因此，药物治疗是心衰伴持续性房颤治疗的基石，地位不可动摇。