首都医科大学附属北京天坛医院 刘丽萍 聂曦明
编者按：首都医科大学附属北京天坛医院神经内科刘丽萍教授团队的 “急性大血管闭塞卒中桥接治疗与直接取栓结局及相关因素研究：一项来自中国的多中心前瞻性队列研究”，在2021国际卒中大会（ISC2021）以壁报形式公布，旨在探讨对急性大血管闭塞患者，直接取栓与桥接治疗的疗效差异。《国际循环》特邀研究团队进行解读。
2015年至今多项多中心随机对照试验为急性缺血性卒中血管内治疗的应用提供了证据支持。目前对于4.5 h内急性前循环大血管闭塞患者，静脉溶栓桥接血管内治疗是指南推荐的标准治疗模式，但血管内治疗前是否必须行静脉溶栓仍存在争议。
首项针对此问题的多中心RCT研究——中国三级医院大血管闭塞性急性缺血性卒中患者行直接机械取栓治疗（DIRECT-MT）研究证实，急性前循环大血管闭塞的患者4.5h内直接血管内治疗的90d功能预后不劣于桥接治疗。类似研究设计的RCT研究DEVT研究及SKIP研究等相继证实这一结论。然而另有一些高质量队列研究结果显示血管内治疗前应用静脉溶栓更有利于改善患者预后。已有研究显示对于急性后循环大血管闭塞患者，取栓治疗同样优于标准内科治疗，但血管内治疗前应用静脉溶栓的有效性和安全性仍不明确。本研究旨在探讨对急性大血管闭塞患者，直接取栓与桥接治疗的有效性、安全性差异及可能原因。
Direct or Bridging Endovascular Treatment for Stroke due to Anterior or Posterior Large Vessel Occlusion
急性大血管闭塞卒中桥接治疗与直接取栓结局及相关因素研究：一项来自中国的多中心前瞻性队列研究
研究简介
目的
本研究旨在探讨对于4.5 h内到院的急性前循环或后循环大血管闭塞患者，静脉溶栓联合血管内治疗与直接取栓治疗的疗效差异。
方法
本研究为多中心前瞻性队列研究，连续纳入2018年7月-2019年5月发病6 h内接受血管内治疗的急性大血管闭塞患者。根据实际治疗方式，分为桥接治疗组或直接取栓组。主要结局为发病90 d的良好神经功能预后，定义为改良Rankin量表评分0-2分。本研究采用多变量logistic回归和倾向评分匹配分析对结果进行评估。
结果
研究最终纳入符合标准的738例入组患者，其中474例(64%)接受直接取栓治疗，264例(36%)接受桥接治疗。两组间90天神经功能预后无显著差异(aOR=1.00；95% CI: 0.71~1.41；P=0.99，图1)。桥接治疗与较短的穿刺至再灌注时间(中位数85分钟vs 105分钟)和较低的取栓次数≥3次的比例(21.97% vs 29.75%)相关。在后循环亚组中桥接治疗组预后更佳(OR=0.30；95% CI: 0.12~0.74；P<0.01，图2)。
图1. 两组90天神经功能预后
图2. 亚组分析
结论
对于发病6 h内接受血管内治疗的急性大血管闭塞患者，静脉溶栓联合血管内治疗较单纯血管内治疗患者90天神经功能预后无显著差异，桥接治疗可能适合于后循环大血管闭塞患者，仍需进一步RCT研究证实该结论。
试验注册号:ChiCTR1900022154 (www.chictr.org.cn)
评述
急性大血管闭塞卒中的直接取栓与桥接取栓治疗的争论由来已久，现有研究初步证实对于前循环大血管闭塞患者直接取栓治疗不劣于桥接治疗。本研究结果进一步证实了前循环直接取栓的可行性。另外研究亚组结果显示对于后循环卒中患者似乎静脉溶栓治疗仍不可替代，同时后循环缺血性卒中血管内治疗的有效性及安全性仍无高质量研究证实。未来需要进一步RCT研究探索相关问题。
专家简介
刘丽萍，主任医师，教授，博士生导师。首都医科大学附属北京天坛医院神经内科。现担任美国神经危重症学会（Neurocritical Society， NCS）专家委员会委员，中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员，中国医师协会神经病学分会神经重症专委会委员。STROKE， Neuroepidemiology， Therapeutic Hypothermia and Temperature Management等国际杂志编委；负责International Journal of Stroke (IJS) 及 STROKE 杂志中文版编辑部的工作，中国卒中学会及天坛国际脑血管病会议的主要组织者之一。主要研究方向为脑血管病急救及神经危重症。
聂曦明，神经病学博士学历。目前任职于首都医科大学附属天坛医院神经病学中心神经重症医学科，主攻方向为脑血管病急救及神经危重症，课题主要研究方向为血管内治疗术后监护管理与质控、神经重症医学的人工智能应用。主持与参与国家级课题3项。在神经危重症与人工智能专业领域发表多篇中外学术论著，执笔《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》等专家共识，参与编著《重症脑血管病管理规范》等相关方向书籍。目前为美国神经危重症学会（Neurocritical Care Society， NCS）委员会委员，欧洲卒中组织 (European Stroke Organisation， ESO) 委员会委员，国家神经系统疾病质控（神经重症专业）青年专家委员。