编者按：高血压与糖尿病常合并存在，国内流行病学资料显示高血压患者的糖尿病检出率为24%~70%，而糖尿病患者的高血压检出率约60%[1]。两者均为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，并存更使心血管风险雪上加霜。这样的患者或已发生ASCVD，或正走在通往ASCVD的路上，有的能检查出来，也可能有相当比例患者检查不出来。

　　这时，作为临床医生的我们，应该怎么办？阿司匹林是ASCVD二级预防的基石药物，但从某种程度来说一级预防的意义更为重大。本文就从那些易被忽视的隐匿ASCVD患者说起。

 

 

　　一、临床实践之痛：那些被检查指征卡在门外的ASCVD患者该何去何从？

　　事物总有两面性，疾病的界定在方便临床操作的同时，也可能因人为的设定而漏掉了一部分患者。例如，诊断ASCVD除临床症状、体征与心电图等常规检查外，还有一个非常重要的标准，即动脉狭窄超过50%（包括冠状动脉和颈动脉）。符合这个诊断标准的人群并不在少数，研究显示，在70岁及以上人群中，无症状颈动脉狭窄>50%的患病率男性为12.5%、女性为6.9%[2]。而在无症状颈动脉狭窄>50%的患者中，卒中和冠脉事件的年发生率分别为2%和7%[2]。可见，这是一个广泛而危险的人群，但也易被忽视。

　　目前，只有通过有创性或无创性影像学检查来判断动脉狭窄程度。但无论门诊还是病房，应用影像学检查去为所有患者筛查ASCVD并不可行。这意味着很多没有明显症状的ASCVD患者得不到及时诊断。而且，动脉粥样硬化是个持续、漫长的过程，各状态阶段之间并无明确界限，即使做了影像学检查，动脉狭窄49%与51%之间又有多少区别？

　　或许，我们该反思一下如何弥补疾病诊断切点所带来的遗憾？对那些貌似仅有危险因素、尚没有发生ASCVD的患者，一级预防与二级预防之间的界限可能并没那么重要，关键是能够并应该采取哪些措施？

 

　　二、既然已知道高血压合并糖尿病患者心血管风险高，然后呢？

　　高血压是ASCVD最重要的危险因素之一，糖尿病是冠心病的等危症，从病理生理机制来看两者均涉及全身性动脉粥样硬化的发生发展。在患者尚未表现出ASCVD症状时，机体多处血管可能已存在病变。高血压合并糖尿病患者心脑血管事件风险显著增加，至少是单一高血压或糖尿病的2倍，死亡风险增加7.2倍[3]。

　　既然已知道这一点，对于高血压合并糖尿病人群的ASCVD预防，我们就应积极行动起来。综合管理包括生活方式干预、降压、控糖、调脂、抗血小板治疗等，其中阿司匹林是ASCVD一级预防重要的抗血小板药物，其在高血压合并糖尿病人群中效果如何？下面来看两项经典研究。

 

　　高血压最佳治疗国际研究（HOT）在寻找最佳降压水平的同时，还评价了降压联合阿司匹林（75 mg/d）对心脑血管事件的影响[4]。该研究入选26个国家18 790例高血压患者，其中8%合并糖尿病。结果显示，在总体高血压人群中，阿司匹林治疗与安慰剂相比可显著降低主要心血管事件风险15%（P=0.03），降低所有心肌梗死风险36%（P=0.002）。在高血压合并糖尿病人群中，阿司匹林降低CVD和心肌梗死风险也取得了相似获益，甚至更佳：在合并糖尿病人群中，阿司匹林治疗每1000患者年可预防2.5例心肌梗死发生，而这一数值在总体高血压人群中为1.5例/1000患者年（图1）。需注意的是，研究中高血压患者的血压控制在140~144/81~85 mm Hg，基线血清胆固醇平均为6.0~6.1 mmol/L，因此，在血压和胆固醇控制相对较好的基础上，阿司匹林仍可为高血压合并糖尿病患者带来额外获益。

图1. HOT研究：阿司匹林预防高血压合并糖尿病患者心肌梗死发生风险效果更佳

　　除经典的HOT研究外，2018年发表的ASCEND研究提供了进一步证据[5]。该研究纳入1.5万余例无ASCVD的成人糖尿病患者，其中61.6%合并高血压。长达7.4年的随访结果证实，阿司匹林100 mg/d可显著降低首次严重ASCVD事件发生风险12%（P=0.01，图2）。研究中接受他汀治疗的患者比例较高（基线时75%），提示即使是在血脂管理日渐成熟的背景下，合并高血压的糖尿病人群长期服用小剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防效果依旧显著。

图2. ASCEND研究：阿司匹林显著降低糖尿病患者（62%合并高血压）心血管事件风险

 

　　四、指南一致推荐：合并高血压的糖尿病患者考虑应用阿司匹林一级预防

　　2020版美国ADA《糖尿病诊疗标准》推荐：对心血管风险增加的糖尿病患者，在进行获益与出血风险的充分评估后，建议阿司匹林（75~162 mg/d）进行一级预防（A）[6]。建议的适用人群主要包括年龄≥50岁且至少合并1项主要危险因素（早发型ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿）。

　　《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[7]指出：抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50~69岁心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防。

　　近日，我国首部《中国心血管病一级预防指南》正式发布[8]。在CVD风险评估方面，指南建议糖尿病（年龄≥40岁）直接列为高危，对于ASCVD高危且至少合并1项风险增强因素（如血压控制不佳）的出血低危患者，年龄在40~70岁时，可考虑使用低剂量阿司匹林。

　　可见，对于合并糖尿病的高血压患者，最新的高血压、糖尿病中外指南均一致推荐考虑应用阿司匹林进行一级预防。

 

　　五、注意事项：平衡获益/出血风险，阿司匹林一级预防更安心

　　对于高血压合并糖尿病患者应用阿司匹林一级预防，如何平衡获益/出血风险是临床需关注的问题。

　　首先，降压是基本措施之一，将血压控制在良好水平本身就有助于降低脑出血风险。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[7]指出，抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群（如高血压伴糖尿病等），但高血压患者长期应用阿司匹林需在血压控制稳定的前提下，尤其是收缩压应<150 mm Hg，以减少脑出血风险。

　　此外，胃肠道出血是抗血小板药物引起出血风险增加的最常见类型。在正常情况下阿司匹林引起消化道出血风险很低，且可防可控，需要特别关注的是在高危人群（如高龄、有消化道溃疡史、幽门螺杆菌感染等）；通过合理预防应用质子泵抑制剂（PPI）等措施，有助于减少出血风险。

 

　　动脉粥样硬化是连续进展的过程，从高危人群到发生ASCVD之间实际上并无明确界限。受限于影像学检查方法的应用，相当比例的ASCVD未能及时诊断。高血压合并糖尿病患者心脑血管事件风险显著增加，是指南推荐应用阿司匹林一级预防的高危人群。当您临床上遇到这类人群时，请及时按下抗血小板治疗的启动键！

　　参考文献

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　　1. 中国科学:生命科学. 2018; 48(8): 51-61.

　　2. Thromb Haemost. 2019; 119(4): 576-585.

　　3. 中国循环杂志. 2015; 30(8): 721-722.

　　4. Lancet. 1998; 351: 1755-1762.

　　5. N Engl J Med. 2018; 379(16): 1529-1539.

　　6. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl. 1): S111-S134.

　　7. 中国心血管杂志. 2019; 24(1): 24-56.

　　8.https://new.qq.com/omn/20201125/20201125A08F7J00.html

 

　　专家简介

 

　　张宇清 教授

　　医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心衰等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验”（SYST-CHINA）、国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”（FEVER）、国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF）及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM）、国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。

　　现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。欧洲心脏病学会fellow（FESC），国际高血压学会（ISH）、欧洲高血压学会（ESH）会员，美国心脏病学院（ACC）会员，ISH亚太地区顾问团成员。

　　Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、《中华心血管病杂志》《中华高血压杂志》《中国医学前沿杂志》等杂志编委。

　　参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年ESH“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南评阅人。