一项大型回顾性研究表明，冠状动脉钙化（CAC）评分作为斑块负荷的量度，与检测疾病是否具有阻塞性相比，可更可靠地预测疑似冠心病（CAD）患者未来的心血管（CV）风险。

　　事实上，无论冠状动脉是否存在阻塞性病变（通过计算机断层血管造影术（CTA）定义为狭窄程度为50％或更高），随斑块负荷增加，心血管风险均会增加，研究结果表明，通过CAC评分而非斑块狭窄程度来衡量斑块负担，可指导进一步治疗决策。

　　这项研究基于西丹麦心脏登记中心通过CTA诊断的20 000多例有症状的患者，随后对这些患者进行大约4年的随访，重大CV事件，包括死亡、心肌梗死或卒中。

　　研究表明，CAC对预后很重要，没有狭窄的患者与狭窄的患者在CAC负荷相似时具有相似的高风险。指南基于存在或不存在阻塞性CAD区分“一级和二级预防患者”，但这项结果挑战了这种长期存在的方法，显示，非阻塞性CAD风险与阻塞性CAD风险相似。

　　实际上，与非阻塞性CAD患者相比，阻塞性CAD患者的风险往往更大，但原因仅仅是因其通常具有较高的动脉粥样硬化负荷。如果根据动脉粥样硬化负荷进行分层，则阻塞性和非阻塞性CAD患者的风险相似。

　　人们一直认为CV事件风险是由缺血驱动，但缺血只是动脉粥样硬化程度的一种替代。CV风险随冠状动脉斑块负荷的增加而上升的发现，在其他最新研究中基本得到证实。这项研究清楚地表明，没有缺血“阈值”，风险从轻度开始，并随动脉粥样硬化疾病的负荷而增加。

　　最新结果与既往研究一致，表明动脉粥样硬化负荷对风险非常重要，并助于解释为什么在COURAGE，FAME-2和ISCHEMIA等试验中，稳定性心绞痛患者的血运重建不能降低心肌梗死或死亡风险。这是因为与动脉粥样硬化负荷相比，狭窄本身不能解释多少风险。例如，在当前分析中，大约65％的事件是在CTA时未显示阻塞的CAD患者。从2008~2017年，CTA显示23 759例的患者具有CAD症状，5043例（21.2％）患有阻塞性疾病，18 716例（78.8％）无CAD或非阻塞性疾病。

　　在4.3年的中位随访中，约4.4％的患者经历第一次重大CV事件。只有发生在CTA后90天之后的事件，才能排除与血运重建直接相关的事件。事件风险与CAC评分和阻塞性疾病冠状动脉数目成正比增加。CAC评分为0的患者每1000人年的主要CV事件次数为6.2，其中87％的患者CTA显示无CAD，7％的患者为非阻塞性CAD，6％的患者为阻塞性CAD。

　　与CAC评分为0的患者相比，CAC评分>100~399患者比例为17.5/1000人年（HR=1.7，95％CI：1.4~2.1），CAC评分>1000的患者比例为42.3/1000人年（HR=3.4，95％CI：2.5~4.6）。在CAC评分最高的患者中，CTA显示无CAD的患者17％为非阻塞性疾病，而83％为阻塞性CAD。主要CV事件发生率也因阻塞性疾病的冠状动脉数目而上升，无CAD的患者每1000人年6.1。但与无CAD患者相比，非阻塞性疾病患者为12.3（HR=1.3，95％CI：1.1~1.6），三支血管阻塞性疾病患者为34.7（HR=2.9，95％CI：2.2~3.9）。

　　但在按CAC评分等级（0、1~99、100~399、400~1000和>1000）进行分层的分析中，阻塞性CAD与任何等级的主要CV事件风险增加均不相关。依据CAC评分分组的1支、2支或3支血管病变的亚组研究结果相似。

　　按年龄分析或排除所有在CTA后90天内接受冠状动脉血运重建的患者后，阻塞性CAD的主要心血管事件风险未追踪。研究者介绍，这项研究结果支持将CTA用作具有CAD症状的患者的一线检测，因为它为有症状患者的诊断和预后提供有价值信息。动脉粥样硬化负荷较高的人，无论他们是否患有阻塞性疾病，都应接受积极的预防性治疗。

 

　　参考文献：

　　Martin B?dtker Mortensen，Omar Dzaye，Flemming Hald Steffensen，etal.Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis，J Am Coll Cardiol. Published online December 7，2020