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AHA专访丨争议中探技巧,如何优化CCS患者的血运重建和药物治疗?
[2020/11/23 17:09:52]
 全文(共1页)
  编者按:美国东部时间2020年11月13日,一年一度的美国心脏协会科学年会(AHA 2020)以线上会议形式拉开帷幕,AHA&GW-ICC联合专场更是异常精彩,中外专家针对慢性冠状动脉综合征(CCS)的综合管理进行了交流,本刊特邀中国方发言者西安交通大学第一附属医院郭宁教授就相关内容进行了专访。
  《国际循环》:此次2020 AHA&GW-ICC联合专场,您介绍了CCS的相关内容,请分享一下?
  郭宁教授:今年 AHA&GW-ICC联合专场共有4位讲者,丛洪良教授和我作为中国方的代表进行发言。专场内容非常有意义,既往很多学术会议焦点主要围绕急性心肌梗死的诊治和预防;而根据霍勇教授每年公布的中国大陆地区冠心病介入治疗(PCI)数据报告,我们国家每年有大量的不稳定心绞痛患者行PCI治疗,且我国的PCI手术量在去年已超过美国成为全球第一。这部分不稳定心绞痛的诊断如果细分,有一大部分患者实际上属慢性冠状动脉综合征,即CCS,这一概念在ESC 2020的CCS指南中首次提出,而既往则把它理解成稳定性冠心病。
  2020年的CCS指南中定义了6种人群为CCS患者,包括既往稳定性劳力性心绞痛患者,缺血性心肌病患者,以及部分ACS患者,当其临床情况稳定后,或行PCI稳定后转到慢性长期二级预防过程中,也称为CCS患者。对这部分患者,既往治疗中争议非常多,例如大家都非常熟悉的早期COURAGE研究中,稳定性冠心病患者药物保守治疗和PCI治疗相比,临床硬终点事件无显著性差异。
  对稳定性冠心病患者,药物治疗和PCI治疗哪个更好,ISCHEMIA研究结果公布后又引发了新一轮争议,因为这一研究得到的也是阴性结果,即对CCS患者或稳定性冠心病患者而言,通过优化药物治疗和行PCI(新一代DES)治疗相比,两组患者在缺血事件终点上无显著差异,尤其是死亡,全因死亡风险方面亦无差异。
  但ISCHEMIA研究的亚组分析,即有关患者生存质量的分析中得出了显著差异。对CCS患者,如果药物治疗基础上行血运重建治疗,患者心绞痛发作和生活质量的改善与提高显著优于药物优化治疗。因此,从生活质量提高方面,又倾向于介入治疗。此外,一项纳入FAME II等研究的荟萃分析发现,如果血流储备分数(FFR)≤0.8的患者接受PCI+药物优化治疗,与单纯药物优化治疗相比,这部分患者的远期生存率,不良事件发生率显著改善。
  基于上述数据分析结果,对广大患者而言,应进行风险分层。如果患者有明确的严重心绞痛症状,虽然其心肌标志物未升高,但可看到心电图改变,行运动试验、冠脉CTA等非侵入性评估,可观察到大血管近端90%以上的狭窄,或在冠状动脉造影后,能看到大血管90%以上的狭窄,FFR≤0.8,射血分数(EF)值<35%都属于高风险CCS患者,这部分患者应行PCI治疗,甚至是冠状动脉旁路移植术(CABG)。所以,对患者进行危险分层,而非所有CCS患者都要单纯服用药物,或所有患者都进行侵入性治疗。
  除此之外,药物优化治疗特别值得大家关注,包括如何使用合适的评分进行评估,为患者制定个体化的双联抗小板治疗策略;以及如何进行严格的降脂治疗管理;使用β受体阻滞剂控制心率;如果患者有心力衰竭,要使用伊伐布雷定等药物。总之,传统侵入性治疗基础上,千万不要忽视个体化的药物优化治疗。
  《国际循环》:对CCS患者,血运重建的时机怎样把握,如何与药物治疗进行更好地整合?
  郭宁教授:要对患者进行风险分层,例如门诊患者,如果症状不典型,生活质量和运动量均较好,无特别多的冠心病易患因素等,可考虑在门诊对其进行非侵入性缺血实验或冠状动脉CT检查。而如果就诊的CCS患者有明确且非常典型的心绞痛症状,甚至是恶化劳力性心绞痛,步行几步后有明显胸痛气短发作,或运动时ST段下移,甚至部分患者更高危的情况下,会出现活动后ST段抬高。严重冠心病患者左心室功能受到影响,心脏扩大,EF值明确降低时,主张早期行侵入性检查。
  在2020年的CCS指南中有一张药物优化治疗流程图,非常全面细致。图中将患者的药物优化治疗分为4步,然后根据患者具体的心率和血压情况,又把患者分为经典治疗组,例如心率快的患者组,心率慢的患者组,以及血压变化组。关于左心室功能受损患者,也进行了分组,例如一位心率非常快(>80次/分)的患者,首先要判断患者既往是否服用过β受体阻滞剂,如果未服用则应给予β受体阻滞剂,如果已服用但仍未控制好,需再联合钙离子拮抗剂,甚至进一步考虑给予伊伐布雷定。 相反,如果患者就诊时基础心率特别低(<54次/分),较难使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂,应考虑应用其他改善心绞痛的药物,包括尼可地尔,硝酸酯等。
  《国际循环》:改善CCS患者预后的血运重建指征有哪些?
  郭宁教授:如果冠状动脉造影后,大血管近端尤其是前降支近端达 80%~90%,对患者进行缺血评估后,大血管近端首先要考虑进行血运重建。当大血管有临界病变时,推荐使用功能学评估。现在功能学评估工具非常多,例如经典的FFR,我们国家还研发了QFR、OFR等。总之,如果功能学评估具有阳性意义,应进行相关血运重建治疗。
  此外,对一部分左心室功能非常差,EF值很低,而且有多支血管病变的患者,要进行血运重建。但对心力衰竭患者,有时FFR测量存在一定误差,这时就要考虑血管的供血范围,如果血管供血范围能占整个心脏的10%以上,则此血管就应值得处理,甚至是大的对角支或中间支,只要它的供血范围非常大,也应进行血运重建。对特别小的末梢分支,主张进行药物治疗。
  专家简介

 
  郭宁 教授,主任医师,美国哥伦比亚大学医学中心访问学者,美国心脏病学院(FACC)及欧洲心脏病学会(FESC)专家会员。主要研究方向为冠心病的临床与基础研究,为卫健委冠心病介入培训导师。兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员;中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会委员;中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员;陕西省医学会心血管内科分会委员兼秘书。Circulation中文版、European Heart Journal Cardiovascular Imaging中文版、ESC Cardiovascular中文版及Cardiology Plus杂志编委。
 



 
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