西安交通大学第一附属医院心内科 冯云飞 马爱群

　　截止11月19日，美国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者累计已超过1180万人，死亡患者已超过25万人。先前美国多项单中心或地区的初步研究发现黑人和西班牙裔人群有更高的COVID-19感染率、住院率和不良结局，远高于其所占总人口的比例。在2020年11月17的AHA大会上，Fatima Rodriguez教授公布了AHA COVID-19心血管疾病注册研究的一项最新研究结果，进一步讨论了COVID-19住院患者在治疗和结局方面的种族差异。

　　研究方法

　　该研究回顾了2020年1月17日至7月22日期间在全美76 个不同地区共88家医院接受治疗的7868例COVID-19患者的数据，主要终点事件是住院死亡率；次要终点事件包括主要心血管不良事件(MACE：死亡、心肌梗死、中风、心力衰竭)和COVID-19心肺疾病严重程度。

　　研究结果

　　1、COVID-19住院患者及人口统计数据中不同种族的分布

　　在登记的COVID-19住院患者中，白人（非西班牙裔）35.2%，西班牙裔33.0%，黑人25.5%，亚裔人6.3%，黑人和西班牙裔占住院患者的比例大于50%。而参与研究的医院所在的所有地区中，人口统计数据显示，白人占其总人口的59.3%，西班牙裔占9%，黑人占10.6%，亚裔人占4.7%，西班牙裔和黑人人群的占人群住院率远高于其所占地区总人口的比例（图1）。

图1. 各族裔的COVID-19住院患者比例

　　2、COVID-19住院患者社会人口学特征

　　住院的西班牙裔和黑人患者明显比白人患者年轻(中位年龄分别为57岁和60岁，白人患者为69岁)；西班牙裔患者没有保险的可能性是其他群体的两倍多，受教育程度最低；黑人患者的家庭收入最低，失业率最高（图2）。

图2. COVID-19住院患者社会人口学特征

　　3、COVID-19住院患者的既往病史

　　黑人患者入院时肥胖、高血压、糖尿病、既往脑血管疾病和晚期肾脏疾病的患病率最高，而白人患者与其他种族相比，既往冠状动脉疾病患病率最高(表1)。与其他种族相比，亚裔患者从症状出现到住院的时间最长(7天)。

表1  COVID-19住院患者的既往病史

　　4、不同种族COVID-19住院患者的院内治疗情况

　　黑人患者的机械通气率(23.2%)、肾脏替代疗法的使用率(6.6%)及输血率（4.6%）最高，但瑞德西韦的使用率(6.1%)最低，而使用率最高的药物治疗是羟氯喹(42.4%)（表2、表3）。

 

表2. COVID-19住院患者院内非药物治疗

 

表3. COVID-19住院患者药物治疗

　　5、不同种族COVID-19住院患者的结局

　　在研究期间，共有1447例死亡(18.4%)，其中768例(占全部死亡人数的53.1%)发生在黑人和西班牙裔患者中。对于70岁以下的患者，黑人患者的死亡率最高，亚裔患者的死亡率最低（图2）。

　　观察到17.6%的黑人、16.0%的西班牙裔和19.3%的亚裔住院患者死亡，而白人患者的住院死亡率为21.1%(P<0.001)。在调整了年龄、社会人口学、病史及临床表现特征后，死亡率的种族差异变得不显著，在次要终点事件MACE的发生中也有类似的结果，对于心肺疾病严重程度的次要结局，调整后亚裔患者经历更严重心肺疾病的可能性仍然最高（图3）。

图2. 不同种族住院患者的死亡率

图3. 不同种族住院患者调整后的临床结局

　　结 论

　　1、西班牙裔和黑人患者占COVID-19住院患者的一半以上，死亡人数也为总死亡人数的一半以上；

　　2、在调整年龄、社会人口学特征、病史和临床表现特征后，死亡率、MACE事件发生率的种族差异不再显著；

　　3、亚裔患者经历严重心肺疾病的比例最高。

　　总 结

　　黑人和西班牙裔患者在COVID-19住院患者明显比白人患者年轻，所占比例远高于黑人和西班牙裔人群的人口比例，因此他们承担着更大的死亡率和发病率负担。黑人和西班牙裔患者较白人易患，可能与这些患者往往没有保险或社会经济地位较低，从事基本体力劳动的比例更大，病毒暴露时间长，从症状出现到COVID-19确诊的延迟时间更长等等因素有关。   黑人患者入院时肥胖、高血压、糖尿病、既往脑血管疾病和晚期肾脏疾病的患病率最高，也更有可能需要呼吸机或肾脏替代治疗。

　　在调整年龄、社会人口学特征、病史和临床表现特征后，死亡率、MACE事件发生率的种族差异不再显著，这与最初的假设相反，但与其他经风险调整的单中心研究结果一致，提示可能存在其他更能解释死亡率、MACE变化的因素，而非种族本身。

　　虽然该项研究不能确定种族差异是COVID-19预后不良的独立因素，但年龄、经济收入、医疗保险、继往心血管、肾脏、呼吸系统病史、患病后临床表现特征等因素均是影响预后及产生临床结局差异的原因。这些研究结果提示，改善患者入院前的生存状况，可以在一定程度上改善美国少数种族人群COVID-19的感染及结局。

　　该研究存在一定的局限性，只纳入了COVID住院患者，院外死亡或不良事件发生率情况未知，对不同种族人群患病率显然会发生影响；研究中登记的88家医院中城市中的学术型医院比例较高，且都集中在某些最初受到疫情严重打击的地理区域；不同医院接受治疗的黑人和西班牙裔患者比例不同，不同医院的治疗措施存在差异，对不同种族死亡率亦会产生影响。上述这些因素均可能影响研究结果；该研究未阐明不同种族之间是否存在遗传易感性，及基因差异是否会导致临床结局的差异。

　　全球范围内不同地区、不同国家间的种族差异是否与COVID-19的发病率、住院率及结局有关也需进一步探讨。

　　专家简介

　　马爱群，医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑。主要研究方向为心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学的应用研究。先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24），主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项。先后获陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。

　　冯云飞，2008.09-2015.06 就读于吉林大学临床医学七年制；2015.08-2019.03就职于空军军医大学附属西京医院急诊科；2019.09加入西安交通大学第一附属医院心内科马爱群老师课题组，进行博士学习，目前主要研究方向为心力衰竭的诊治及心脏离子通道病的基础研究。