中国医学科学院阜外医院 王浩宇 窦克非

 

　　一年一度心血管领域的盛会——欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）于2020年8月29日-9月1日，因全球新冠疫情在线上形式拉开大幕。国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院窦克非教授团队开展的一项研究入选今年ESC主题演讲。这也是今年中国心血管领域研究唯一入选ESC Advances in Science的口头报告。ESC指出Advances in Science被称之为“Top-rated abstracts in each topic”，其结果与未来临床治疗和科学研究密切相关。该演讲于北京时间8月30日晚17：40-18：10在主题为PCI in Chronic Coronary Syndromes: Game Over?专题Session中汇报。

 

 

　　由于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的进步，在过去的十年中，PCI手术逐渐在复杂临床和解剖结构患者中开展。考虑到冠状动脉疾病（CAD）的解剖学复杂性和功能严重性与未来的不良心血管事件之间的关联，复杂PCI（complex PCI）的概念进而被提出。然而，就血管造影和病变特征而言，复杂PCI尚无统一定义，其与未来血栓和出血事件(ischemic and bleeding events)结果存在争议，导致了不同研究间结果解释和推广受限。2018年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）共同更新发布了心肌血运重建指南，其中指出了10项未来缺血事件的高风险因素，分别是既往在充分抗血小板治疗的情况下发生了支架血栓，仅存的一支通畅的冠状动脉置入支架，糖尿病患者合并弥漫性多支病变，慢性肾脏病，至少置入3个支架，至少处理了3处病变，双支架技术处理分叉病变，支架总长度>60 mm，处理CTO病变，既往STEMI。具有ESC/EACTS提出高缺血风险（HIR）特征的患者可能会受益于更长的双联抗血小板（DAPT）疗程，以减少未来复发性缺血事件的风险。但是，这些患者可能会伴有高出血风险（HBR），从而使这些患者的获益部分抵消。众所周知，高出血患者在PCI术后仍处于发生缺血和出血事件的较高风险中。因此，考虑到高缺血和高出血风险对临床事件的相互影响以及可能的竞争作用，高缺血风险与长期临床事件的关系是否受高出血因素的影响目前尚无足够的证据。基于以上背景，窦克非教授团队的王浩宇博士在今年的ESC 2020大会上汇报了ESC/EACTS高缺血风险因素对长期临床不良事件的影响。

 

 

　　该研究纳入了2013年1月至12月在国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院接受PCI手术治疗的10724例前瞻性连续入组的患者，本次分析基于10 167例接受药物洗脱支架（DES）的患者进行。高缺血风险基于ESC/EACTS提出8项指标：糖尿病患者合并弥漫性多支病变，慢性肾脏病，至少置入3个支架，至少处理了3处病变，双支架技术处理分叉病变，支架总长度>60 mm，处理冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变，既往ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。高出血风险基于出血评分PRECISE-DAPT≥25分。研究中位随访时间为29个月。研究的主要缺血事件终点为靶血管失败（TVF）：心源性死亡（cardiac death），靶血管心肌梗死（TV-MI），和靶血管血运重建（TVR）。主要出血事件终点为BARC 2，3，5定义的主要出血。次要终点包括以患者为导向的复合终点（POCO），全因死亡，心源性死亡，心梗，明确或可能的支架内血栓，任何冠脉血运重建，靶血管血运重建，靶病变血运重建，卒中，任何出血事件。

 

 

　　结果显示，在阜外医院的真实世界PCI人群队列中，有5149例（50.6％）具有至少1个ESC/EACTS的高缺血风险标准。最常见的高缺血风险标准是≥3个支架植入 （23.5％），其次是支架总长度>60 mm（20.2％），糖尿病患者合并弥漫性多支病变（18.5％）和STEMI病史（13.9％）。高缺血风险人群中，有45.8％的患者具备1个高缺血风险标准， 25.6％的患者具备2个高缺血风险标准，17.5％的患者具备3个高缺血风险标准，以及11.1％的患者具备≥4个高缺血风险标准。相比非高缺血风险患者，具备高缺血风险的患者年龄稍大，合并高血压，糖尿病，血脂异常和外周动脉疾病更常见，并且PRECISE-DAPT评分更高。此外，高缺血风险患者合并既往心梗，PCI，CABG病史更常见。病变水平上，高缺血风险患者其冠脉病变的复杂程度更高，支架内再狭窄和严重的钙化病变比例更高，接受糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和血管内超声进行治疗比例更高。

 

 

　　与非高缺血风险患者相比，高缺血风险患者具备更高的靶血管失败率 （TVF）(6.9% vs. 4.4%; adjusted HR=1.48；95% CI：1.25-1.74；P<0.001)，更高的心源性死亡（adjusted HR=1.95；95% CI：1.16-3.29；P=0.012），心肌梗死（adjusted HR=2.07；95% CI：1.51-2.83；P<0.001），靶血管心肌梗死，明确或可能的支架内血栓（adjusted HR=2.48；95% CI：1.45-4.24；P=0.001），任何冠脉血运重建（adjusted HR=1.41；95% CI：1.23-1.62；P<0.001），靶血管血运重建，靶病变血运重建，卒中等缺血不良事件发生率。然而，高缺血风险患者并不增加BARC 2-5的大出血（2.5% vs. 2.9%；adjusted HR=0.84 [95% CI：0.66-1.06]，P=0.143）和任何出血事件的风险。TVF的发生率随着高缺血风险因素的增加（0 vs. 1 vs. ≥2）而呈现逐级递增的趋势（Ptrend<0.001），相反BARC 2-5的大出血则不呈现该趋势（Ptrend=0.114）。

 

　　根据PRECISE-DAPT评分将出血风险分层，在极低，低，中或高出血风险的患者中，高缺血风险患者与长期心血管不良临床事件的关系不受出血风险的影响，没有明显的相互作用（all P for interaction>0.05）。

 

　　本研究的主要结论为：在当代真实世界PCI人群中，超过50%以上的人群具备高缺血风险因素。高缺血风险人群增加未来长期血栓性不良心血管事件，但并不增加BARC主要出血事件。高缺血风险因素对缺血事件的影响与高出血状态无关，高缺血特征和出血风险在相关临床结局之间没有交互作用，表明强化DAPT可能对具备高缺血风险特征的患者有益。针对高缺血风险的患者应给予恰当有效的抗血小板策略。

 

　　总之，接受PCI治疗的患者术后如何评估缺血和出血风险，进行危险分层，从而指导抗血小板治疗策略尤为重要。具备ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐的高缺血风险人群，PCI术后如何选择合理抗血小板策略及时长，P2Y12抑制剂单药治疗是否适用于高缺血风险人群，这些问题均需要日后更多的研究给予答案。

 

　　专家简介

 

 

　　窦克非，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院内科管委会副主任，冠心病中心副主任，冠心病五病区主任，医务处副处长。心血管疾病国家重点实验室PI。主任医师，博士研究生导师。中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员兼秘书长、中国医师协会心血管内科分会青年医师工作委员会副主任委员、美国心脏病学院专家委员（FACC）、美国心血管造影和介入学会专家委员（FSCAI）。从事冠心病的临床诊断、介入治疗及基础相关工作与研究20余年，积累了丰富的临床经验及科研经历。完成冠状动脉介入诊断及治疗手术超过20000例。多次作为第一术者在美国经导管心血管治疗年会（TCT）、欧洲心血管介入大会（EuroPCR）、中国介入心脏病学大会（CIT）等国际顶级会议，进行高难度手术示教演示直播。完成亚洲首例机器人辅助冠脉介入PCI手术，完成全球首例OFR和UFR指导的PCI手术直播，是中国获全球“Hybrid CTO带教专家”认证的介入术者。

 

　　以第一作者/通讯作者共发表SCI论著50余篇，总影响因子超过200分，其中包括JACC、JACC Cardiovascular Intervention、Circulation Cardiovascular Intervention、Journal of Nuclear Medicine， EuroIntervention等心血管领域顶尖期刊。主要研究方向包括冠心病介入及临床风险预测模型构建和验证、冠心病诊疗相关技术创新和转化、核医学心肌“缺血记忆”临床研究、以及利用多组学手段探讨冠心病发病新机制。主要研究成果包括：建立并完善了国际上首个冠脉分叉病变分支闭塞风险评分系统（RESOLVE 评分系统）；在国际上首次对“缺血记忆”概念进行临床验证。近五年来以项目负责人身份主持国家自然科学基金面上项目、首都卫生发展科研专项重点攻关项目在内的8项科研项目。获得省部级科研成果奖励6项；拥有国家发明专利1项、国家实用新型专利1项；作为主要发明人，推动原创新型医疗器械上市项目1项。近五年参加国际学术会议20余次，并受邀出任多个国际会议主席团成员。担任国内外十余本杂志编委及审稿人。参与国际CTO PCI指南（Circulation）及国内多部指南及共识撰写。曾获2018年北京医师协会（第六届）北京优秀医师、2017年首都十大杰出青年医生。

 

 

　　王浩宇 北京协和医学院-清华大学医学部，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，博士研究生。