天津医科大学总医院心内科 周婷 裴崇哲 郑红梅（点评）
当地时间8月29日，CASA-AF RCT研究结果在ESC 2020上公布：推荐导管消融（CA）作为药物治疗无效的长程持续性房颤（LSPAF）患者的一线介入治疗。
研究背景
由于LSPAF患者在CA的治疗方面具有一定的挑战性。而近年来，一些随机和非随机研究表明，胸腔镜手术消融（SA）对心房颤动（AF）患者有良好的疗效。但是，这些研究结果对许多先前行CA治疗却未成功的AF患者却难以解释，并且LSPAF患者的最佳介入治疗方法目前仍是未知的，比如：缺乏针对LSPAF等统一患者人群的研究，需要更多的手术和导管消融比较数据，缺乏消融术后生活质量相关的数据等。
研究目的
为了确定胸腔镜下SA作为LSPAF患者的一线治疗是否优于CA。研究者比较了这两种疗法的有效性（ILR）、安全性、症状差异、术后生活质量以及成本效益。
研究设计
该研究是一项前瞻、多中心、随机对照研究，共纳入120例LSPAF患者，按1：1随机分配为SA治疗组与CA治疗组。对两组患者均随访3个月、6个月、9个月以及12月，评估两组患者疗效。（图1）。
图1. 研究设计流程图
入选标准
1.年龄≥18岁；
2.LSPAF（＞12个月）；
3.EHRA症状评分＞2；
4.LVEF≥40%；
5.适合这两种手术操作的患者。
排除标准
1.严重的瓣膜性心脏病；
2.抗凝禁忌证；
3.心房血栓；
4.过去6个月内的CVA；
5.既往胸腔或心脏手术史；
6.既往AF导管消融史；
7. 不能提供知情书面同意的；
8.恶性肿瘤或其他妨碍患者接受研究的情况。
终点事件
主要终点：在术后12个月的随访中（不包括3个月的空白期），在未应用抗心律失常药物的情况下无30秒及30秒以上的AF / AT的发生。
次要终点：安全性终点（手术相关的严重不良事件定义为死亡或永久性伤残、导致计划外治疗的事件、导致计划外48小时以上的住院的事件）；临床成功率（AF/AT负荷降低≥75%）；症状改变（欧洲心脏节律协会（EHRA）总分）；生活质量得分改变（AFEQT EQ-5D-5L UK Crosswalk index score）；在12个月的随访中使用质量调整生命年（QALYs）和医疗费用（UK E2019）进行试验内健康评估。
研究结果
该研究共纳入120例LSPAF患者，按1：1随机分配，SA治疗组与CA治疗组各60例，两组患者的基线情况相当（表1）。
表1. 两组患者的基线资料
两组在操作时长及患者住院时长上均有差异，CA组总手术时间短于SA组（P=0.002），而总消融时间长于SA组（P＜0.001），住院时间短于SA组（P＜0.001），差异均具有统计学意义（表2）。两组的主要终点及次要终点事件发生率均无显著性差异（图2）。从表3中可看出两组中发生严重不良事件风险较高的是SA组。CA组术后生活质量改善较SA组明显，且CA组所需的医疗费用也较SA组少。
表2. 两组操作时长及患者住院时长比较
图2. 两组主要终点和次要终点事件发生的风险比
表3. 两组发生的严重不良事件比较
图3. 两组其他次要终点事件发生率比较
表4. 本研究与先前的RCT研究对比
研究结论
在这项多中心随机对照试验中，胸腔镜SA在恢复和维持LSPAF患者的正常窦性心律方面并不优于CA。CA与症状和生活质量的改善相关，并且比SA具有更好的成本效益。因此，推荐CA作为药物治疗无效的有症状的LSPAF患者的一线介入治疗。
专家点评
CA对于有症状的阵发性AF的治疗，目前已被国内外各大指南列为1A类推荐，目前也是一项成熟的治疗技术。AF是一个进展性疾病，LSPAF为持续性AF持续时间超过12个月的患者。尽管开胸式Cox-Maze外科手术在临床上取得了成功，并且在10年内无AF的可能性高达90％，但由于其技术复杂性，它很少用于不伴有其它需要外科处理的治疗单独的AF。心脏直视手术的辅助工具-微创胸腔镜SA技术的发展重新激发了人们对SA的兴趣，并在非阵发性AF患者的治疗上发表了一些的不错的数据。但是在此之前尚无LSPAF患者胸腔镜SA与CA结果之间的直接比较。
该研究首次直接比较了胸腔镜SA与CA疗法对于LSPAF患者的有效性、安全性、症状差异、术后生活质量以及两者的成本效益。结果发现胸腔镜SA在恢复和维持LSPAF患者的正常窦性心律方面并不优于CA。CA与症状和生活质量的改善相关，并且比SA具有更好的成本效益。LSPAF是AF研究最少的类型，先前有研究仅单方面评估了CA或胸腔镜下SA的疗效，但并没有对两种方法疗效的直接比较，该研究弥补了既往研究的不足，基于本项研究的结果，对于有症状的LSPAF患者，采用内科导管射频消融手术治疗可能是更优的选择。
参考文献
1. Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D，et al.. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2016;37:2893–2962.
2. Weimar T， Schena S， Bailey MS， Maniar HS， Schuessler RB， Cox JL， Damiano R. The Cox-Maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:8–14.
专家简介
周婷 天津医科大学总医院心内科研究生在读。
裴崇哲 天津医科大学总医院心内科医师，医学博士。
郑红梅 医学博士，天津医科大学总医院副主任医师。现任河北省生物医学工程学会心律学分会副主任委员，河北省急救医学会胸痛专业委员会副主任委员，河北省康复医学会心血管病专业委员会副主任委员，河北省心脏重症专业委员会青委会副组长，河北医科大学青年科学技术协会委员，中华医学会老年医学分会中国老年疾病诊治规范教育工程专家团成员。