天津医科大学总医院心内科 徐尧 李洪仕 蔡衡（点评）
阿姆斯特丹当地时间8月29日，备受关注的重磅试验RATE-AF研究结果在ESC2020上公布，这是第一个在心房颤动（房颤）患者中直接比较地高辛和β受体阻滞剂的随机试验。
研究方法
试验设计
RATE-AF（RAte control Therapy Evaluation in permanent Atrial Fibrillation）是一项前瞻性、开放标签、随机、双盲的对照试验，入选160例受试者，随机分配至地高辛组或比索洛尔组，以期进行初始心室率控制，分别在6个月和12个月进行包括患者生活质量、左心室收缩和舒张功能参数，以及生物标志物的评估（图1）。
图1. 试验设计
纳入标准
1. 60岁及以上的成人；
2. 永久性房颤，医生决定采用心室率控制，没有复律计划、抗心律失常药物，或消融治疗；
3. 症状性呼吸困难（NYHA II级或以上）；
4. 签署书面知情同意书。
排除标准
1. 有确定的β受体阻滞剂治疗适应证；
2. 存在使用β受体阻滞剂或地高辛治疗的禁忌证；
3. 基础心率小于60 次/mim；
4. 对β受体阻滞剂或地高辛不耐受；
5. 计划植入起搏器，以及有房室结消融史；
6. 在随机化前14天内有失代偿性心衰史；
7. 已行或正在等待心脏移植；
8. 随机化前6个月内行心脏再同步化治疗；
9. 接受肾脏替代治疗；
10. 随机化前3个月内行大手术；
11. 伴预期寿命会明显缩短的严重非心血管性疾病。
研究终点
主要终点为两种心室率控制策略治疗下患者的生活质量，并在6个月时使用SF-36量表来评估健康状况。次要终点包括：①患者6个月和12个月的生活质量，包括SF-36评分、EQ-5D-5L总结指数、视觉模拟量表，以及AFEQT总分；②12个月时超声心动图评估的左室功能，包括LVEF和舒张功能（E/e ’和舒张综合指数）；③6个月和12个月的功能评估，包括6分钟步行距离和EHRA等级的变化；④NT-proBNP水平在6个月的变化；⑤使用24小时动态心电图评估的心率变化。
研究结果
01、心室率
两组在任何时间点心室率没有显著性差异（图2）。地高辛组无患者（0%）、而β受体阻滞剂组有3人（4.2%）接受起搏器植入。地高辛组有33%患者出现停搏，最长2.8 s；β受体阻滞剂组有39%患者出现停搏，最长3.2 s。
图2. 两组心室率的比较
02、生活质量
6个月时两组间主要终点事件发生率无显著差异（Mean Difference：1.33， 95% CI -1.22~3.89，P=0.3）。12个月时地高辛组次要终点事件发生率更高（图3）。
图3. 两组生活质量改善情况
03、症状和日常功能
在6个月和12个月，地高辛组症状改善情况均优于β受体阻滞剂组（P＜0.01，图4)。
图4. 两组症状和功能改善情况
04、心力衰竭
在12个月时，地高辛组NYHA分级和NT-Pro BNP均显著低于β受体阻滞剂组，但在LVEF方面两组无显著性差异（图5）。
图5. 两组心衰指标改善情况
05、临床事件
在所有临床事件中，地高辛组的事件数均低于β受体阻滞剂；而在不良事件事件中，两组差异具有统计学意义（P＜0.001，图6)。
图6. 临床事件
研究结论
在症状性永入性房颤患者中，地高辛应作为室率控制的一线药物。
专家点评
房颤是一种临床常见的心律失常疾病，给患者生活质量带来了巨大负担，同时增加了心血管事件、住院和死亡风险，也增加了医疗服务体系的负担。除了抗凝和节律控制治疗之外，大多数房颤患者还需要对心室率进行有效控制。但这方面的药物治疗还没有得到严谨的分析，目前的指南推荐只是基于小型交叉研究和观察数据，并非可靠的随机对照试验。在目前的英国国家健康与优选研究所AF指南咨询文件中，β受体阻滞剂单药治疗仍是一线选择，而地高辛仅用于久坐的患者，但这一建议仅仅基于“非常低质量的证据”。不同心室率控制疗法对症状和其他结果（如左室射血分数和舒张功能）的益处尚不清楚，它们对诸如住院等临床事件的影响也不清楚。这便限制了我们根据患者特点进行个性化治疗的选择范围。
RATE-AF的心室率控制设计是通过对房颤患者临床管理和结果的一些深入系统评价而得到的。在永久性房颤患者初始心室率控制方面，RATE-AF是目前比较β受体阻断剂和地高辛疗效的最大的随机对照试验，其长期目标是回答如何根据患者的相关特征开始治疗。同时本研究还明确了房颤相关症状、左心室功能及其与不良临床结果相关的病理生理机制，并确定了不同心室率控制治疗的临床标志物。
RATE-AF的这一结果颠覆了我们对于房颤室率控制策略的认知，为房颤患者的心室率控制选择提供了新证据——地高辛。但我们应清醒看到该研究的入排标准——即“症状性永久性房颤”和“无明确β受体阻滞剂指证”，在这种情况下，地高辛是获益的。该研究不仅为临床带来一个新的治疗选择，而同时更重要的是提供了一个思路——即用精准思维和随机对照的标尺去重新规范临床细则，让未来房颤患者的药物治疗日益规范且科学，让个体化治疗的证据更加充分。
参考文献
【1】Kotecha D， Calvert M， Deeks JJ， et al. A review of rate control in atrial fibrillation， and the rationale and protocol for the RATE-AF trial. BMJ Open. 2017;7(7):e015099. Published 2017 Jul 20. doi:10.1136/bmjopen-2016-015099
专家简介
徐尧 天津医科大学总医院心内科研究生在读。
李洪仕 天津医科大学总医院心内科主治医师，医学博士，毕业于天津医科大学临床七年制专业，此后一直工作于天津医科大学总医院心内科，从事心血管临床、科研与教学工作。主攻方向为心脏电生理与起搏专业，擅长各种心律失常的诊疗；主要研究方向为心肌细胞电生理与膜片钳技术，发表期刊论文15篇，并参与完成多部专业书籍、教材的撰写和翻译工作。目前担任天津市心脏学会理事兼秘书，以及天津医科大学总医院房颤建设中心秘书工作。
蔡衡 天津医科大学总医院副主任医师，硕士研究生导师，卫健委介入培训基地导师。现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会房颤和室性心律失常工作委员会委员，天津心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津起搏电生理学会常委，中国医师协会高血压专业委员会继发性、难治性高血压专业委员会委员。北京医学会心血管病学分会心电生理与起搏学组委员。研究方向为心脏起搏电生理，在天津市率先开展房颤导管消融术、左心耳封堵术及房颤一站式治疗，房颤导管消融及左心耳封堵术全国带教术者，个人年完成房颤导管消融500余例，左心耳封堵及房颤一站式治疗居于国内领先地位，帮助国内多家医院开展复杂心律失常及房颤介入诊疗工作，并在国内多家中心培养房颤消融独立术者多名，是国内心电生理专业的中青年专家。