四川大学华西医院 李茜 陈茂
编者按：主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis， AS)作为一种老年人的常见病，随着人群平均年龄增加，其发病率逐渐上升。如果不治疗，严重的症状性狭窄通常是致死性的。ESC 2020设置了专门会议讨论AS的治疗。《国际循环》邀请ESC专家、四川大学华西医院陈茂教授及其团队，对重度AS的临床特点和诊疗策略进行了介绍。现整理如下，以飨读者。
AS是世界范围内常见的瓣膜疾病，欧美国家老年人的患病率约为3.4%[1，2]。未及时接受治疗的重度AS患者，尤其是已出现相关症状者预后极差，其平均生存时间仅有2~3年[3]。
重度AS的特点及评估原则
重度AS常常合并左心室功能的下降，主要表现为左室收缩功能即左室射血分数（LVEF）的降低。而左室功能的降低也将反过来影响AS患者的预后。因此对于此类患者建议更加积极地进行干预。
在制定干预策略之前，应准确评估AS严重程度。因AS在LVEF降低时，因左室搏出量的减低可能存在对AS严重程度的低估。小剂量多巴酚丁胺负荷试验被推荐用于此类低流量、低压差伴LVEF值降低的AS严重程度评估。在药物作用下，可增加仍有心肌功能储备患者的搏出量从而观察跨主动脉瓣压差的变化。对于无心肌功能储备的患者，应结合主动脉瓣在多层螺旋CT上的影像学表现，尤其是钙化严重程度来进行综合判断[4]。
重度AS的治疗策略
重度AS的治疗策略包括药物、外科主动脉瓣置换(surgical aortic valve replacement， SAVR)及近年来发展的经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve replacement， TAVR)。
药物治疗已被证明不能改善AS患者的预后。而对不适合手术或等待手术的患者可依据心衰指南进行药物治疗从而改善症状。
手术干预对于有症状且预期寿命大于1年的患者应尽早进行。而对于手术方式则应综合患者解剖特点、手术风险及手术可及性进行选择。
对于年轻、手术低危患者的手术方式推荐SAVR，因其拥有更多的临床研究证据，同时年轻患者合并二叶式主动脉瓣较多，TAVR对于二叶式主动脉瓣的证据仍较少。
反之，对于高龄、手术高中危的患者，已有多项大型随机对照试验证明TAVR较SAVR手术创伤小，恢复速度较快，手术死亡率较低[5-7]。因此，在此类患者中更推荐行TAVR治疗。对于已出现临床症状并合并左室功能不全的重度AS患者，大多数为外科手术高风险患者，对于此类患者的手术决策首选应是TAVR。
对于无症状但合并由AS引起的左室功能降低（LVEF＜50%）的患者也应考虑手术治疗。因TAVR缺乏相关临床证据，目前仍推荐此类患者行SAVR治疗。
综上，对于合并左室功能降低的重度AS患者，应综合患者疾病特征，在了解患者需求的基础上，由专业的心脏团队进行治疗决策。TAVR的飞速发展和广泛应用使其拥有更多的临床证据用于低危及二叶式主动脉瓣患者中。瓣膜疾病的微创化治疗也是目前及未来长时间的发展趋势。
▼参考文献
1. Osnabrugge RLJ， Mylotte D， Head SJ， et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol 2013;62:1002–12. 10.1016/j.jacc.2013.05.015.
2. Iung B， Baron G， Butchart EG， et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24:1231–43. 10.1016/S0195-668X(03)00201-X.
3. Ramaraj R， Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. BMJ 2008;336:550–5. 10.1136/bmj.39478.498819.AD.
4. Clavel MA， Magne J， Pibarot P. Low-gradient aortic stenosis. Eur Heart J. 2016;37(34):2645-2657. doi:10.1093/eurheartj/ehw096
5. Leon MB， Smith CR， Mack M， et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–1607.
6. Deeb GM， Reardon MJ， Chetcuti S， et al. CoreValve US Clinical Investigators. 3-year outcomes in high-risk patients who underwent surgical or transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2016;67:2565–2574.
7. Mack MJ， Leon MB， Smith CR， et al. PARTNER 1 Trial Investigators. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385:2477–2484.
专家简介
李茜 博士。现就职于四川大学华西医院心血管内科。2020年毕业于四川大学华西临床医学院心血管内科获博士学位。主要从事结构性心脏病超声心动图检查及研究，负责心瓣膜病TAVI手术患者的术前筛查，术中评估及术后随访。先后以第一或共同第一身份发表SCI临床科研论文数篇。以第一参与人身份参与省级课题一项。
陈茂 四川大学华西医院心内科，心脏内科主任医师、教授、博士、博士后、博士生导师。FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医师协会心血管内科医师分会肺血管专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员。PCR—CIT China Chengdu Valves会议、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，ESC、PCR、TCT、CSI等会议的专家会员。
在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology等国际顶级期刊上发表文章，现以第一作者或通讯作者发表SCI论文70余篇，影响因子累计超过300分。获得国家十三五、十二五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目多项。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣植入术（TAVI），TAVI完成例数居全国领先水平。