南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科
戴庆 谢峻（点评）
病例介绍
患者为72岁女性，九年前诊断为二尖瓣后叶脱垂伴反流，接受了人工生物二尖瓣外科置换手术（Hancock II人工生物二尖瓣27#）。外科术前冠状动脉（冠脉）造影显示该患者回旋支异位起源于右Valsalva窦，无明显狭窄及阻塞性病变（见图1A）。
术前超声心动图显示患者左心室射血分数（LVEF）为51％。然而，患者换瓣手术后反复出现胸闷气短症状，进行性加重。近期超声心动图显示LVEF为36％，左室下壁和侧壁节段性室壁运动减弱。单光子发射计算机断层扫描（SPECT）显示左心室下壁和侧壁心肌缺血。遂予病人行第二次冠状动脉造影，术中示该患者异位起源的回旋支近段严重狭窄伴远端慢血流（见图1B），左前降支和右冠状动脉基本正常。
图1. 患者冠状动脉造影
(A) 9年前外科二尖瓣置换术前，冠脉造影显示患者回旋支（优势型）异位起源于右Valsalva窦，无明显狭窄。(B) 近期冠脉造影发现回旋支近段严重狭窄。(C) 回旋支近段植入支架后复查造影。
我们用6F Amplatz L 1.0指引导管进行回旋支介入治疗。在球囊预扩张狭窄病变后，血管内超声（IVUS）显示回旋支近段病变处有效管腔面积明显减少，但没有明显的动脉粥样硬化斑块（图2A、2B）。随后于回旋支近段植入3.5×36 mm药物洗脱支架一枚，并用非顺应性球囊行支架后扩张，复杂造影和IVUS示支架膨胀、贴壁良好（图1C、图2C）。
图2. 血管内超声（IVUS）图像
(A) 血管内超声（IVUS）显示回旋支近段有效管腔面积明显减小，但局部无明显动脉粥样硬化病变。 (B) IVUS显示回旋支参考节段无明显动脉粥样硬化病变。 (C) 回旋支近段植入支架后复查IVUS显示支架膨胀完全、贴壁良好。
冠脉介入术后6天，完善冠状动脉CTA显示该患者回旋支异位起源于右Valsalva窦，随后绕行于主动脉后方，之后围绕二尖瓣环走行（见图3）。支架术后10个月复查冠脉造影显示回旋支支架通畅，无明显再狭窄。
图3. CT冠状动脉成像显示回旋支的异常起源及走行
(A) CT冠状动脉成像显示回旋支异位起源于右Valsalva窦。(B) CT显示回旋支近段绕行于主动脉后方，然后从左室流出道和二尖瓣环之间穿过。(C) CT三维重建影像显示围绕人工二尖瓣瓣环走行的回旋支。（LVOT=左室流出道；Ao=主动脉；R. Sinus=右Valsalva窦；LCx=左回旋支；RCA=右冠状动脉）
诊疗体会
冠状动脉回旋支损伤是少见的二尖瓣手术并发症，二尖瓣置换或瓣环成形术围术期均可发生冠状动脉回旋支损伤。目前认为，冠状动脉的解剖分布特征可能是二尖瓣手术围术期回旋支损伤的主要危险因素。冠状动脉回旋支走行在心脏左房室沟内，在左室后侧方与二尖瓣瓣环紧密相邻。一些心脏解剖学研究发现，相比于右优势型冠脉，均衡型或左优势型冠脉回旋支和二尖瓣环距离更短。Hiltrop等人通过回顾文献总结了44例二尖瓣手术（瓣膜置换或成形）后回旋支受损的病例，其中有32例描述了冠脉分布。在这32例中，有22例为左优势型，6例为均衡型，仅4例为右优势型。提示均衡型或左优势型冠脉分布是二尖瓣手术围术期回旋支受损的危险因素之一。回旋支开口或走行异常也是二尖瓣手术围术期回旋支损伤的危险因素之一。回旋支开口于右Valsalva窦是一种常见冠脉开口异常，文献报道其在冠脉造影中检出率约为0.67%。Hiltrop等人报道的44例二尖瓣手术围术期回旋支受损病例中，有5例为回旋支异位起源于右Valsalva窦，约占11%（5/44），远高于0.67%，提示该类型冠脉开口异常患者更易在二尖瓣术后发生回旋支损伤。上述5例中，2例明确报告回旋支走行于主动脉后方，与本病例相似。
二尖瓣手术围术期回旋支损伤的可能机制包括：固定缝合线包绕动脉导致管腔闭塞；冠状动脉穿孔；冠状动脉内皮损伤导致血栓性闭塞；瓣膜切除后组织回缩导致局部冠状动脉扭曲，引起管腔动态或固定性狭窄；动脉撕裂导致局部出血，或内膜下血肿引起外压性血管狭窄；人工瓣环或瓣膜成形环引起冠脉受压或冠脉痉挛。选择性冠状动脉造影及腔内影像学检查有助于明确冠脉损伤的原因。在我们报道的病例中，冠脉造影显示病变的回旋支无明显扭曲变形，IVUS检查显示回旋支狭窄病变局部结构清晰，无明显斑块和内膜下血肿但有效管腔面积和外弹力膜（EEM）下面积均较正常参考血管明显减小，故我们推测该患者回旋支狭窄可能是人工瓣环的机械性压迫所致。
专家点评
由于冠状动脉回旋支走行紧邻二尖瓣瓣环后侧方的解剖特点，二尖瓣手术围术期回旋支受损是一个不能忽视的临床问题。既往研究显示，回旋支绕行于主动脉后方是较为常见的冠脉异常走行，且该类患者预后良好；但是这类患者如果在接受二尖瓣手术前不能被识别，则围术期回旋支受损的风险增加。鉴于此，建议所有拟行择期二尖瓣手术的患者术前均应行冠脉造影或冠脉多排CT（MDCT）检查，用于评估冠脉分布优势类型以及有无冠脉开口或走行异常。有助于外科医生评估手术风险，谨慎操作。
对于曾接受二尖瓣手术的患者，尤其是非右优势型冠脉者或回旋支开口及走行异常者，如果发生回旋支狭窄或闭塞，应考虑手术相关回旋支损伤的可能性。在冠脉介入操作过程中，有效使用IUVS，有助于明确病变性质，对本病例最终明确诊断起到了关键作用。
专家简介
谢峻，男，博士，南京大学医学院附属鼓楼医院心内科科主任助理，博士生导师，主任医师。中华医学会心血管分会青年委员，江苏医学会心血管分会基础与药物学组副组长，江苏省医师协会心血管分会委员。