编者按：今年以来，心血管疾病合并糖尿病管理领域不断有振奋人心消息传来。3月由我国心血管、内分泌、肾病和神经科多位专家共同制定的《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》（简称“专家建议”）正式发表。随后5月国家药品监督管理局正式批准了GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽的心血管适应症。从专家共识到法规支持，心血管合并糖尿病患者管理进入了“降糖、护心、保肾”三重综合管理新时代。为此，国际糖尿病对专家建议的工作组专家之一复旦大学附属华山医院心内科主任李勇教授进行了深入访谈，为心血管疾病合并糖尿病的综合管理指明方向。

 

　　李勇教授主要观点：

 

　　1、LEADER研究是一项糖尿病治疗史上取得重大突破性成果的里程碑式研究。心血管医生对此研究的结果以及利拉鲁肽展现出极大的兴趣和热烈的欢迎。

 

　　2、GLP-1RA改善胰岛素抵抗、抑制动脉血管壁的炎症反应，具有明确的抗动脉粥样硬化的作用。在临床研究中其显示出显著地减少心肌梗死、脑卒中、心血管死亡发生风险的作用。

 

　　3、利拉鲁肽心血管适应症获批对中国临床医生更好地治疗心血管疾病合并糖尿病起到了极大的推进作用，而不必担心超适应症使用带来的不确定结果。

 

　　4、中国专家建议契合了临床需求，使更多的医生了解了以利拉鲁肽为代表的新型药物的心血管和肾脏保护作用，推动此类药物更多地应用于患者。

 

　　《国际循环》：近年来随着新型降糖药物的CVOT研究结果的先后发布，不仅推动了糖尿病治疗指南的更新，更是引起了心血管医生的极大关注，ACC、AHA、ESC等学术组织相继发布了相关的指南和共识，您能否谈一下心血管医生是如何看待新型降糖药物的心血管获益的？

　　李勇教授：在糖尿病的治疗中即使患者血糖得到了良好的控制，其心血管事件和心血管死亡的发生率并没有显著降低。因此，糖尿病治疗在强调降糖的同时，应更加积极和严格地管理血压、血脂，同时在合适的人群给予阿司匹林进行抗血栓治疗。

 

　　自2008年罗格列酮事件以后，美国FDA要求所有的新型降糖药物都必须经过严格的随机对照研究证明其心血管的安全性。2016年，利拉鲁肽的CVOT研究LEADER研究结果公布。在标准治疗基础上，联合利拉鲁肽治疗获得了主要心血管不良事件（MACE，包括非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和心血管死亡）风险的显著降低。同时，患者的全因死亡风险也显著下降。LEADER研究是一项糖尿病治疗史上取得重大突破性成果的里程碑式研究。心血管医生对此研究的结果以及利拉鲁肽展现出极大的兴趣和热烈的欢迎。在今后的临床实践中，对糖尿病合并心血管疾病或合并心血管高危因素的患者，临床医生可以尽早启动这一类降糖药物治疗，能够给患者带来心血管保护并最终改善患者的临床结局。

　　李勇教授：除了LEADER研究以外，SGLT2抑制剂恩格列净的CVOT研究EMPA-REG OUTCOME也提示在糖尿病合并心血管疾病的患者中恩格列净能够减少3P-MACE，同时也显著降低了全因死亡率，因此各大指南都推荐利拉鲁肽为代表的GLP-1RA和恩格列净为代表的SGLT2抑制剂作为最重要的心血管事件预防的降糖药物。这两类药物的药理作用机制是不同的。GLP-1RA改善胰岛素抵抗、抑制动脉血管壁的炎症反应，具有明显的抗动脉粥样硬化的作用。在临床研究中其显示出显著地减少心肌梗死、脑卒中、心血管死亡的作用。GLP-1RA能够在完善的抗动脉粥样硬化治疗的基础上进一步减少动脉硬化相关的心脑血管终点事件。同时，GLP-1RA还为糖尿病患者带来显著的肾脏功能保护作用，减少了肾功能的恶化。

 

　　而SGLT2抑制剂可以抑制葡萄糖在肾小管的重吸收、降低肾糖阈、使更多的葡萄糖和钠离子从尿液排出，减轻了心脏负担。因此GLP-1RA和SGLT2抑制剂并非作用于同样的靶点，但都能带来心肾保护作用。

 

　　因此，无论最新中国、欧洲还是美国的指南/共识都推荐对于糖尿病患者，尤其是合并确诊的ASCVD或者合并ASCVD高风险的患者推荐起始GLP-1RA如利拉鲁肽或SGLT2抑制剂治疗且无需考虑糖化血红蛋白（HbA1c）水平。值得关注的是GLP-1RA如利拉鲁肽或SGLT2抑制剂低血糖发生风险很低，这给心血管医生治疗心血管疾病合并糖尿病的患者带来了极大的安全性保障。临床医生在更多的糖尿病患者中尽早启动利拉鲁肽治疗将使患者收获更长时间的降糖疗效及更充分的心血管获益。

 

　　《国际循环》：最近GLP-1RA利拉鲁肽基于LEADER研究的结果被国家药品监督管理局批准了心血管适应症，即用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病患者的主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险。您认为该药品心血管适应症的获批给心血管病医生进行共病管理带来哪些帮助？

　　李勇教授：2020年5月14日利拉鲁肽的心血管适应症获得了中国国家药监局的批准，成为了第一个将心血管疾病合并糖尿病患者纳入适应症人群的降糖药，这是一项非常重要的心血管疾病合并糖尿病治疗领域的突破。利拉鲁肽的新适应症的获批表明了国家药品监督管理部门对利拉鲁肽在心血管疾病合并糖尿病患者中的保护作用的充分肯定。无论是在临床应用还是法规支持方面，我们与欧美发达国家站在了同一起跑线上，对中国临床医生更好地治疗心血管疾病合并糖尿病起到了极大的推进作用。随着此适应症获批，临床医生，尤其是心血管医生能够更加积极主动地使用心血管保护的降糖药物利拉鲁肽，而不必担心超适应症应用带来的不确定结果。

 

　　《国际循环》：我们看到由中国心血管、内分泌、肾病和神经科等多学科专家制定的专家建议近日已经发表，您能介绍下多学科专家撰写这个建议的初衷，以及希望它对于临床实践能发挥什么样的作用和价值？

　　李勇教授：随着循证医学证据不断积累，中国的内分泌/糖尿病学专家陆续发表了多项专家共识推荐在糖尿病的治疗中应用GLP-1RA如利拉鲁肽或SGLT2抑制剂。但这些共识更加关注此类药物的降糖作用。因此在葛均波院士和霍勇教授的领导和组织下，多位中国顶尖的心血管、内分泌、肾病和神经科专家经过多轮反复研讨，起草、修订并最终出版了专家建议。与既往发布的指南、专家共识相比，专家建议更加关注新型抗高血糖药物在降糖之外对心血管和肾脏结局的改善及获益，并针对相应的人群进行了有临床指导意义的推荐。专家建议于2020年3月下旬在中华高血压杂志和中国循环杂志同时公开出版发行，得到了广大临床医生的欢迎和认可。

 

　　专家建议契合了临床需求，使更多的医生了解了以利拉鲁肽为代表的新型药物的心血管和肾脏保护作用，推动此类药物更多地应用于患者。同时，我们也努力在各种学术场合，各种医学继续教育的会议中解读专家建议，希望能简明扼要地说明利拉鲁肽等新型药物的使用方法及注意事项，让更多的医生在糖尿病合并心脑血管和肾脏疾病的患者中尽早启用此类药物，使患者在有效控制血糖同时尽早取得更多心脑血管和肾脏获益。