编者按：心血管疾病合并糖尿病给患者及社会带来沉重的负担，随着新型降糖药物心血管结局研究结果的不断涌现，糖尿病的管理进入到了以降低心脑血管事件及死亡等远期结局为目标的新时代。同时多学科合作模式的开展，也必将促进和提高疾病全程管理的效率。2020年由全国知名的心血管病学、内分泌学、肾脏病学和神经病学等多学科专家经过反复研讨，共同发表了《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》，为新型降糖药物在改善糖尿病患者心血管和肾脏结局中的应用提供了指导。近期，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽的心血管适应症重磅获批，更是为指南的实践和患者的获益提供了有力保障。本刊特邀采访了“中国专家建议”的主要制定者之一北京大学第一医院霍勇教授，对心血管疾病合并糖尿病的多学科管理及新型降糖药物应用进行深入解读
大咖金句：
1、心脑血管并发症目前已经成为糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病需要通过长期管理，以改善患者心脑血管的结局，有明确心血管获益证据、能降低患者全因死亡风险的降糖药物应被优先选择。
2、心血管疾病合并糖尿病应强调多学科管理、全程管理的综合管理模式。
3、GLP-1RA不仅具有良好的降糖效果，而且能显著减少患者的心脑血管事件发生风险。其意义远大于单纯血糖管理带来的获益，开启了心血管疾病合并糖尿病疾病管理的新时代。
4、利拉鲁肽心血管适应症的获批有利于推动改善患者结局、改善心脑血管疾病终点的治疗理念深入人心。
《国际循环》：糖尿病是心血管疾病最重要的危险因素之一，能否请您谈一下心血管疾病患者合并糖尿病的疾病负担及管理现状？
霍勇教授：糖尿病是心脑血管疾病的重要危险因素。近30年来，由于我国糖尿病发病率快速升高，心脑血管并发症也随之成为糖尿病患者的主要死亡原因。中国心脏调查结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为 52.9%；2018年发表的 CCC-ACS 研究显示，中国急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者中， 确诊糖尿病患者占36.8%，糖代谢异常者占39.0%。心血管疾病给糖尿病患者带来了沉重的经济负担。既往糖尿病的管理模式一直是以降糖为中心的单一模式。近年来多项大型随机对照临床研究显示，如果我们仅仅关注降糖，即使是强化降糖治疗也不能显著降低患者的心脑血管事件和全因死亡风险。深入分析其原因，我们会发现糖尿病患者常常合并其他危险因素，如高血压、高血脂等，如果我们忽视血压、血脂的管理而仅仅采取降糖治疗对患者心血管预后的改善作用往往十分有限；另外，降糖药物的选择也非常重要，不同的降糖药物对疾病结局的改善作用不同。因此，近年来2型糖尿病的治疗模式已从单纯控制血糖转化为改善心脑血管和肾脏临床结局的综合管理模式。当前国内外指南非常关注糖尿病患者的心血管结局，因此作为临床医生我们应该建立糖尿病患者需要在多学科合作模式下进行长期综合管理的治疗理念。已被大型循证研究证实具有明确心血管获益证据、能降低患者心脑血管事件风险和全因死亡风险的降糖药物应被优先选择。
《国际循环》：近年来以GLP-1RA为代表的新型降糖药物心血管结局研究带来降低心血管事件的利好结果，可以在传统心血管保护药物基础上进一步降低心血管事件及死亡风险，请您评价一下这些新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）证据是否影响到心血管疾病和糖尿病临床管理理念的变化？
霍勇教授：对于心血管疾病合并糖尿病患者的管理近年来有了新的突破，如部分GLP-1RA在其CVOT中显示出可以显著降低主要心血管不良事件发生风险，改善患者结局。这些药物的临床研究证据为临床医生提供了更好的治疗选择。以利拉鲁肽为例，其CVOT-LEADER研究结果显示，与安慰剂相比利拉鲁肽可以在标准治疗的基础上显著降低MACE，心血管死亡和全因死亡风险。GLP-1RA不仅具有良好的降糖效果，还能显著改善患者的心脑血管预后，其意义远大于单纯血糖管理带来的获益，开启了心血管疾病合并糖尿病管理的新时代。临床医生对于糖尿病的管理不能仅仅以降糖为主要目标，应以减少心脑血管事件为目标，并最终实现改善患者远期结局的目标。
已有研究证实GLP-1RA不仅降低心血管疾病合并糖尿病患者的心脑血管事件风险，同时对于伴有心血管风险的糖尿病患者也可以减少心脑血管事件的发生。所以去年美国心脏协会（AHA）推出的心血管疾病一级预防指南推荐糖尿病患者可考虑应用GLP-1RA类药物进行心血管一级预防。随着更多研究证据及临床经验的积累，未来从糖尿病到更加广泛的人群、从治疗到预防，GLP-1RA类药物将有可能发挥更为重要的作用。
《国际循环》：基于CVOT的结果，新型降糖药物得到了ACC/AHA，ESC等国外指南的一致推荐，我们也看到在您的牵头下联合多学科专家制定了改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议，您认为跨学科临床医生应该如何合作才能更好地将指南应用于患者，让患者更多获益？
霍勇教授：我们正在推动的多学科合作是疾病管理的重要模式。在这个过程中我非常感谢与内分泌科同道在糖尿病管理中从技术到体系的长期合作。这个过程使我们收获了很多经验。
在以降低心脑血管事件为目标、改善患者预后的治疗模式下，我有以下三个方面与所有临床医生分享：首先，糖尿病管理理念应以降低心脑血管事件为目标，而不应单纯以降糖为目标。其二，一定要强调多学科联合。任何学科都需要多学科联合模式，而其在心血管疾病合并糖尿病的管理中尤为重要。不仅内分泌科、心血管科、老年科，包括大医院和基层医院的医生都应该建立多学科整合的思维和管理模式，通过多学科联合对疾病进行综合管理。其三，强调疾病全程管理。在横向的多学科管理下，疾病管理应该从医院扩展至院前及院后，从治疗扩展至疾病一级预防和二级预防。只有真正站在建设健康中国的高度，我们才能实现以疾病为中心到以健康为中心的战略转移。
《国际循环》：近期GLP-1RA利拉鲁肽被国家药品监督管理局批准心血管适应症，用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病患者的主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险。这是国内首个扩展心血管适应症的新型降糖药物，您觉得此适应症的获批对于新型降糖药物进一步临床应用扩展可带来哪些益处？
霍勇教授：首先祝贺利拉鲁肽作为国内第一个将心血管疾病合并糖尿病患者的应用写入适应症的降糖药。从疾病治疗的共识到模式和体系的建立，都必须有药物作为依托。利拉鲁肽心血管适应症的获批有利于推动降低心脑血管事件发生风险，改善患者结局的治疗理念深入人心。包括心血管和内分泌在内的各个学科都应该合理使用此类药物，这样多学科合作才能有所依托。我期望未来有更多的新型药物进入临床，也期待在国家基药和医保目录中更多纳入此类药物，实现高质量疾病管理，有效改善患者预后。利拉鲁肽新适应症获批有助于心血管疾病合并糖尿病进入以降低终点事件为目标的综合管理新时代。