经《国际循环》邀请，2020年6月22日，由哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授主持，中国医学科学院阜外医院钱杰教授和西安交通大学第一附属医院郭宁教授参与，就血管内超声（IVUS）为主的腔内影像手段对于冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）、左主干病变和钙化病变介入手术中应用的意义进行了探讨。现整理如下，以飨读者。

 

 

 

　　钱杰教授：IVUS在CTO当中最大的价值是发现 entry point（穿入点），经IVUS确认导丝进入血管结构后，无论做平行导丝、ADR、由假腔回真腔或逆向操作，手术安全性和成功率均可提高。总之，IVUS应用于齐头CTO病变正向准备的意义在于：①发现穿入点；②确认闭塞入口斑块性质，特别要小心钙化墙，有时候发现闭塞入口仍然有血流信号，就是意外惊喜，往往使用软导丝就可能进入血管真腔；③了解 CTO入口角度，帮助导丝塑形，大多数需要双弯硬导丝进行穿刺。

 

　　IVUS应用于CTO介入手术的另外一个重要意义在于明确真/假腔。手术中有时导丝过去了，但因为CTO远端弥漫病变，或者长期闭塞导致的负性重构，即便对侧造影，也不能确认血管远端相对正常段，导致远端支架定位困难。如果是ADR或者类似真假真技术，就更需要IVUS确认远端真腔位置，否则有可能支架放置在假腔部位，导致血肿蔓延，手术失败。在前降支CTO手术开通后，还需要使用IVUS确认肌桥是否存在，应该避免肌桥段置入支架。此外，在复杂的逆向reverse cart手术中，如果遇到导丝不能接近的情况，尽早使用IVUS可能会节约时间和精力，发现不能接近的原因，并寻找合适的部位进行连接，另外，一定要规避钙化墙部位连接。

 

　　侯静波教授：我理解的IVUS应用于CTO的意义在寻找并明确穿入点的情况。如果穿入点存在纤维化或钙化，可能需使用穿透性能力比较强的导丝，穿透成功之后再更换其他操作导丝；如果是软斑块，则需使用相对硬质的导丝帮助完成手术。此外，在用IVUS确定真假腔后，无论是正向还是逆向导丝，应尽量从假腔进入真腔。

 

 

 

　　郭宁教授：100%可能过于绝对。当然，对于左主干的临界病变（包括开口病变），有时候不易判断它是真正的主干开口，还是因角度问题而对复性重构的误判，所以需用超声诊断。但有一些左主干病变，只要有很好的蜘蛛位，其实也能看清楚。大量数据研究表明，相对于造影指导的左主干病变-PCI，IVUS的远期各种不良事件发生风险都会降低。

 

　　尤其从我自己的体会来讲，对于通过造影不能判断的主干末端分叉病变，可通过超声得到很好的解剖学信息，便于选择适宜的术式或处理策略，并能预推手术结果。此外，IVUS还可帮助发现少见的并发症。

 

　　钱杰教授：我们应该个体化考虑使用IVUS百分比问题，初学者在开始阶段做左主干病变的PCI手术还是应该尽可能100%使用IVUS，后续随经验的增加或许可减少使用百分比。

 

　　我最近关注两个左主干研究的结果，一个是南京市第一医院的陈绍良和张俊杰教授报告的ULTIMATE研究，其结论是与血管造影指导相比，IVUS引导的支架置入术显著改善所有患者的临床结局，但仍有相当一部分IVUS指导患者的靶血管失败率（TVF）比达标者高两倍，并具有显著的统计学差异。这说明即使在有经验的中心和术者使用IVUS指导LM介入时，仍然存在没有充分使用好的问题。因此，我们不仅要谈IVUS使用百分比，还要谈怎样使用以及如何达标的问题，其中充分准备病变就非常重要。另外一个研究结果就是有关优化目标问题，左主干近几年常用韩国报告的5（回旋支开口）、6（前降支开口）、7（移行区）、8（左主干）mm2 最小支架面积指标指导左主干介入，但是EXCEL研究IVUS分析发现，左主干支架面积达到9.8mm2 以上和没有达到这个标准患者组MACE率相差两倍半。从这个研究看，应该更加强调个体化使用IVUS指导每个患者LM介入治疗，目标值也许不是固定的，应该在每个患者血管正常大小范围内，尽可能获得更大的支架内管腔面积，才是对这个患者长期预后最好的。

 

　　侯静波教授：结合两位教授的意见，IVUS应用于左主干病变中的意义主要在于三方面。

 

　　第一，“看”——避免误诊。造影方式所确认的左主干病变解剖位置，包括开口、指引导管造成的痉挛，有时候是误诊断，看到的狭窄不一定是真正狭窄，看到的不窄也可能是左主干的弥漫性病变，这些误诊断对患者来讲，可能是决定生与死、事件发生与否或事件等级的区别。

 

　　第二 ，“查”——辅助决策确认效果。查前降支到左主干、回旋到左主干，从而制定策略，放置一个支架还是两个支架？并且确认：回旋支会不会受影响？会不会将斑块移位？会不会形成新的金属嵴？总之，要保证术后左主干的血流能恢复到不缺血的状态。

 

　　第三，“好”——优化手术方案。根据患者具体情况实现个体化，所用支架的面积、膨胀贴壁各个方面都达到要求，避免支架置入后的各种并发症。

 

 

　　郭宁教授：钙化病变确实是一项难题。

 

　　首先，我们有一个预判，比如通过造影（尤其是多角度情况下）发现钙化和管腔似乎很近，或看上去比较模糊，往往提示钙化可能比较表浅甚至靠内膜层，对这种患者就需特别注意。在通过导丝的过程中，其实触觉反馈很重要。如果是很顺利的没有一点阻力，绝大部分能预处理好；但如果通过导丝时触感很涩，有刮蹭感，甚至推送导丝时指引导管会后退，这种钙化要非常警惕。

 

　　其次，如果遇到造影上的这种严重钙化，在预处理之前应该尽量提前用腔内影像学指导。大部分情况下，IVUS至少会反映出有无大的钙化小结，且可影响支架置入过程，不管是预处理还是最后效果，比如旋磨头大小、操作方向和程度，以及支架置入后的膨胀问题；还有钙化总体的角度，会影响到能否成功地用球囊将其扩张开。

 

　　钱杰教授：一般来说，IVUS无法通过严重钙化狭窄病变时，就是一个对这类病变进行旋磨治疗的指征。当然，术者在放支架之前最好利用IVUS检查一下，进一步确认是否有钙化旋磨后的裂隙，裂隙越多，说明支架可能更容易膨胀完全。对另外一些偏心钙化，钙化小结病例，当管腔面积仍然较大的情况下，可以结合IVUS发现确定预处理方案，使用旋磨或者一些具有切割功能的球囊或者后扩张球囊，不过，无论使用什么工具，有些病变在现阶段仍然很难处理好。OCT由于可以测量钙化厚度，应该说比IVUS指导钙化病变处理更有优势。

 

　　侯静波教授：实际上，IVUS和OCT都是指导钙化非常好的腔内影像学工具。血管内超声更敏感，OCT更利于定量。针对钙化病变，我个人的观点是“求好就行，别求完美”。处理的策略更多的时候是组合拳。IVUS对于钙化病变的意义在于：指导医生选择工具的尺寸，评价预处理的效果。

 

　　专家简介

 

 

　　侯静波，医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。

 

 

　　钱杰 教授，中国医学科学院阜外医院，博士，主任医师

 

　　2005－2007年在美国哥伦比亚大学导管室和美国心血管病基金会研修血管内超声、血管内多普勒、压力导丝测量和光学断层相关显像等冠状动脉造影辅助高新生理、影像技术。

 

　　擅长于复杂冠心病（CTO，左主干等）介入治疗，对急性心肌梗死、各种并发症、介入术后并发症的抢救也有丰富的经验，在使用IVUS、OCT和FFR等技术指导复杂冠脉病变介入治疗方面具有独特优势。

 

　　研究生导师 ，现任中华医学会心血管病分会影像学组委员，中国医师协会心血管内科转化医学委员会委员，亚太慢性闭塞病变（CTO）俱乐部创始员，北京心血管防治研究会副会长等。发表SCI及其他文章30余篇。

 

 

　　郭宁 教授，主任医师，博士，研究生导师，西安交通大学第一附属医院心血管内科副主任，美国哥伦比亚大学医学中心访问学者，美国心脏病学院(FACC)及欧洲心脏病学会(FESC)专家会员。主要研究方向为冠心病的临床与基础研究，为卫健委冠心病介入培训导师。兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员；中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会委员；中国医师协会心血管内科医师分会联络与国际交流工作委员会委员；中国医疗器械行业协会心脑疾病介入治疗产业分会理事;中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员；陕西省医学会心血管内科分会委员兼秘书。Circulation中文版、European Heart Journal Cardiovascular Imaging中文版、ESC Cardiovascular中文版及Cardiology Plus杂志编委。