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五“星”耀介入——当理想照进现实
[2020/7/7 10:14:09]
 全文(共1页)
  第十八届中国介入心脏病学大会线上会议(CIT 2020 Online)第1期已成功召开。作为对其解读的收官之作,首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授率领医院同仁赵迎新教授、刘晓丽教授、刘巍教授、王志坚教授和杨士伟教授做客《国际循环》云讲堂,结合国内外研究进展和自身宝贵经验,对CIT 2020第1期的五大热点——“介入无置入”、PCSK9抑制剂带来的血脂优化策略、经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的机遇和挑战、强化抗栓策略的进展和微循环功能障碍与冠心病的关系,进行了精彩解读,并就相关内容解答了观众的提问。现整理如下,以飨读者。
 
第一“星”:“介入无置入”
 

  周玉杰教授:支架置入后可能伴随长期的双联抗血小板治疗,出血的风险不可忽视;并且金属支架置入后的其他并发症尤其是永久性致炎作用也给临床带来了困扰。所以,“介入无置入”是心内学科的终极梦想。
 
  目前“介入无置入”手段包括使用可降解支架或药物球囊,这给我们带来了更灵活的处理策略,建立起了“牙科医生”式的介入治疗理念。有些病变,如A型病变,即使不置入支架,术中使用腔内影像学指导的单纯球囊扩张治疗,不产生大的夹层、内膜裂片或内膜下血肿,也不导致灾难性的循环崩溃,就是对这一理念的良好诠释。
 
  但在当前的技术条件下,片面追求“无置入”也是不对的,只有部分条件良好的血管才有可能实现“无置入”。人类的血管有如地铁隧道,必要的支撑结构是避免崩塌的保障。我相信未来随着介入器械的进步,可以完成更好的斑块修饰,那么或许条件不是那么好的血管也能实现“无置入”。
 
  实现“无置入”,预处理非常关键,建议采取由小到大的球囊去顺序扩张,其中棘突球囊或切割球囊可以作为预处理的必备球囊,对于球囊不能通过或不能充分扩张的严重纤维斑块或钙化斑块,使用激光或旋磨等技术可以获得意想不到的效果。
 
  总之,对待“介入无置入”,我们需要科学、严谨和理性。
 
  赵迎新教授:“介入无置入”对高出血风险的患者意义非常大,我们曾经见过一例70多岁的患者,在前降支中远端有一处分叉病变,采用药物球囊扩张后,发现其血管完整性比较好,出院一周患者发生全身瘀斑,于是立刻调整抗栓方案为氯吡格雷 50 mg/天,持续一年后复查冠状动脉(冠脉)造影,管腔通畅度接近90%,患者既往的右冠病变,通过强化他汀治疗,病情稳定,狭窄程度较既往还有所缓解。如果当时采取了支架置入,则无法下调双抗治疗策略。但这一理念的实施必须在科学的基础上,比如腔内影像学的支持,切记经皮冠状动脉介入治疗(PCI)首先要追求安全,其次追求完美。
 
  刘巍教授:“介入无置入”很重要的一点是良好的预处理,其技术环节需把握:药物球囊从小尺寸开始使用;借助合适的辅助手段如激光、旋磨;借助腔内影像指导判断预后,如明确药物球囊是否能保持足够的管腔面积以及是否出现大裂片,同时腔内影像还能提供科研线索,如判定病变和斑块类型,以决策是否采用“介入无置入”治疗,目前认为纤维化斑块可能较为适合采取该方案,但对于钙化斑块是否同样有效则需进一步验证。
 
  王志坚教授:预处理非常重要,后续的手术需要合适的管腔,否则发生再狭窄的风险很高。在使用球囊后,如不置入支架,应多观察几分钟。我们曾遇到过一个前降支分叉病变患者,采用药物球囊处理后,术中效果反馈良好,但回到病房后患者ST段迅速上抬,紧急返回手术室行造影发现该患者的病变由对角支逆向撕裂到了左主干,我们及时处理得到了良好结果,其中得出的教训是球囊处理后再观察5分钟,或许能阻止这一病变发生。
 
  周玉杰教授:王志坚教授所补充的病例能给我们非常大的启示,对于弥漫长病变,我们一般会选择一个长的药物球囊以求覆盖整个病变,但有时候为了追求手术速度可能会在球囊未完全缩瘪时就后撤球囊,这样可能会损伤到病变近端的血管,造成内膜撕裂、夹层或血肿,因此对于长球囊,一定要在球囊完全缩瘪后再回撤,且在回撤过程中一定要轻柔。此外对于大的血管扭曲,不妨再送入另一根导丝作为球囊进出的轨道。
 
第二“星”:血脂管理更优化
 

  赵迎新教授 :PCI围手术期的血脂管理非常重要。动脉硬化的本质是脂肪颗粒在血管下沉积诱导的慢性炎症性疾病,因此降低LDL-C就是防治动脉硬化的基石,经过发展,我们现在已经可以将之控制在55 mg/dl的水平,我们的控制手段也由单纯他汀发展到联合依折麦布以及近几年的PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂在临床研究中不仅可以进一步降低LDL-C,还能降低心血管事件和死亡率,一系列亚组临床分析也揭示,该类药能够对稳定性心绞痛、ACS特别是高危险因素患者(如合并糖尿病、左主干病变、多支血管病变、代谢综合征或既往发生心肌梗死)可进一步降低风险,取得更好获益。这些结果提示,PCSK9抑制剂虽然价格相对较高,但越高危获益越大。
 
  指南推荐在他汀控制血脂效果不佳时联合依折麦布或直接应用PCSK9抑制剂,我们在临床实践中,对于高危险因素患者较早应用PCSK9抑制剂,可能10天左右即可将LDL-C水平下降50%左右,达到良好的血脂控制效果。
 
  杨士伟教授:临床实践中,我们感觉PCSK9抑制剂对于有适应证的患者效果良好,尤其是对于使用他汀联合依折麦布依然不能使LDL-C达标的患者。
 
第三“星”:TAVR大发展
 

  刘巍教授:TAVR技术的创始人曾预言该技术将在2025年取代大多数心脏外科手术,从2015年开始,TAVR在美国的年开展数量已经逐步超越了外科手术,到2018年甚至达到后者的2.5倍。良好的临床接受度来自于良好的临床研究结果,近期我们团队的一项纳入了21个临床研究的荟萃分析显示,TAVR对低危患者的1年随访结果优于外科瓣膜置换手术(SAVR),中危患者则不劣于SAVR。在低危患者取得较好效果,一方面在于手术技术的提高,另一方面在于介入瓣膜的改进。尤其是后者体现在球囊膨胀瓣膜由早期SAPIEN发展到目前的SAPIEN 3,在其裙边结果变得密实的同时,其鞘管结构缩小,只有14Fr。新上市的SAPIEN 3 Ultrathin,其支架网眼更大,便于介入手术中导管进入到冠脉,其裙边结构使用了极细的纹理材料,并且更高,进一步降低了瓣膜漏。今年公布的一项关于SAPIEN 3 Ultra与SAPIEN 3对比研究,前者进一步降低了低危患者的死亡率,其他的不良终点如卒中、全因死亡风险也降低。另外还有新型瓣膜Evolute Pro也取得了类似的效果,并且只有3%患者出现了瓣周漏。
 
  国内外瓣膜病整体发病状况不太一样,欧洲白种人的主动脉瓣狭窄约34%~41%,而中国人群只有5%;相对于欧美6万例,商业化TAVR在我国目前已累计开展超过5千例。中国人群66%患者为单瓣膜病,34%患者为复合瓣膜病;其中二尖瓣返流最常见,其是三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄。一半的主动脉瓣疾病是由于瓣膜发生退行性变引起,并且随着年龄的增长增加。我国主动脉狭窄患者退行性变的总体比例明显低于欧洲患者,二叶瓣畸形以及风湿性瓣膜病的发生率较高。我国老年瓣膜性心脏病的干预治疗率在70岁后明显低于70岁以下的患者,所以我国瓣膜病的介入治疗还有很大的缺口。目前在我国上市的瓣膜主要是自膨胀瓣膜,如Venus A、Vita Flow和TauruseElite等,应用后也取得了不错的效果。今年年底Sapien瓣膜也即将进入中国市场,我们将有更多的选择。
 
  国外目前关于TAVR的研究热点在于出血相关并发症、合并冠脉疾病、手术入路选择、术后LBBB、术后感染性心内膜炎、二叶瓣的TAVR、术后神经认知损伤、瓣周漏的评估、主动脉瓣反流等。我们团队最近也挑战了不少高危TAVR手术,如低冠脉、大瓣环、高度钙化,同时我们还应用3D打印技术更为精准指导TAVR手术。
 
  周玉杰教授:心内科的临床医师应该清楚我们正迎来一个全新的时代,即瓣膜性心脏病介入治疗的时代,但这不仅是一个瓣膜介入治疗的时代,也是冠脉-瓣膜融合治疗的时代,是老年心血管疾病联合治疗的时代,我们要做好理论、实践以及两者相结合的准备。我们一定要提倡团队合作,在技术和理论上不断精进,以患者为中心,以安全为中心,以质量控制为中心,一定能最终走在世界前列。
 
  赵迎新教授:我们在前期对患者选择很严格,实践中发现,对于三度房室传导阻滞患者,还是应尽早置入起搏器。最近我们实施了一例TAVR合并MICRO的手术,特别是TAVR手术的患者多为老年、衰弱、多病共存的患者,MICRO无导线起搏器的植入可将出血、起搏器感染等并发症显著降低。

  周玉杰教授:新冠对我们医生的瓣膜介入工作影响还是非常大的,因为不允许技师进入到导管室协助安装瓣膜、选择合适大小的瓣膜以及精确定位释放瓣膜,所以迫使我们不得不自己独立承担这些工作,虽然过程较为繁琐,但这确实也锻炼了我们自己独立完成整个手术的能力。我们每一名介入医师应该全面淬炼自己,才能承担更多的工作,成为真正的master。

第四“星”抗栓个体化
 

  王志坚教授:对于一些高血栓风险如合并房颤PCI或支架置入术后的患者,我们需要强化抗栓,主要手段有延长DAPT疗程、使用新型P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛或者联用新型口服抗凝药(OAC)。我们希望通过上述手段降低血栓事件,但不可否认这些措施会增加出血风险,并且,目前大型荟萃分析显示强化抗栓并没有降低全因死亡风险。其中最令我们困惑之处在于,通过强化抗栓降低了心肌梗死(MI)的风险,但却没有带来生存获益,而从病理角度分析,MI应该与死亡事件有很大关联。这种现象的原因可能在于随着技术的发展,对于急性MI的治疗手段已经极为丰富,但对于出血的处理手段却没有相应获得很大进展,在发生出血后停抗栓药物,可能会导致缺血发生。
 
  近几年的一些下调DAPT的研究,比如采取单药抗栓的TICO研究、缩短DAPT疗程至一个月的smart choice和stop DAPT 2研究,其结果均未见对全因死亡发生影响。这就进一步加深了我们的困惑——强化抗栓似乎对于降低全因死亡没帮助。未来的抗栓方向如何把握?
 
 
  刘晓丽教授:有鉴于此,目前更多人认为应该个体化抗栓治疗,即通过基因指导、患者临床表型等建立模型,分析具体个人的缺血或出血风险,来为其制订相应抗栓方案。为了给这种治疗思路提供循证依据,我们开展了名为GUARANTEE的大型临床研究,主要针对稳定型冠心病和急性冠脉综合症行介入的患者,通过检测其CYP2C 19等位基因型指导计划抗栓方案。这一项目得到了国家科技部的支持,目前正稳步推进中,相信随着该项目研究的深入,我们能为中国患者提供个体化和精准化抗栓方案,让患者获益。
 
  刘巍教授:我们曾于2016年发表过一篇关于亚洲人群CYP2C 19等位基因缺陷报告,其中56%伴有至少1个等位基因缺失,14%伴有2个等位基因缺失,这些患者的支架内血栓风险4倍于其他人群。我们近几年安贞医院患者检查的发现了1000余例2个等位基因缺失,在使用氯吡格雷和替格瑞洛后发现,后者更能减少这类患者的复合终点事件(死亡、MI和卒中)。这也从侧面印证了,未来抗栓策略需借鉴精准治疗的手段。
 
第五“星”把握微循环
 

  杨士伟教授:过去我们对于冠心病的认识主要依托于临床症状和影像学(冠脉CT或造影)手段,但影像学所能识别的最小血管为0.5 mm,基本上是心外膜血管的水平。但这类血管并不能代表全部冠脉血管层,因为多数心肌血管<150 μm,我们称之为心肌微血管,参与了约80%的心肌血流。
 
  目前对冠脉的分级为:直径>0.5 mm为冠脉大血管;100 μm~0.5 mm为肌性或阻力动脉,对调剂血液供应起着关键作用;<100 μm为微血管。微血管相较于前2者,其平滑肌层薄弱甚至缺失,其收缩与舒张功能有赖于心肌代谢底物或终产物的调节。
 
  对微循环功能障碍(CMD)的认识源于患者心肌缺血表现与影像学阴性结果的矛盾,经过长期的论证与研究,已被认为是冠心病基本发病机制之一。其发病机制包括结构性(微血管病变或微循环障碍)和功能性因素(微血管痉挛),检查金标准为微循环阻力指数。
 
  CMD是心血管事件的独立相关因素,多项指南已经认识到其重要性。目前对于CMD的治疗方案,唯一被普遍认可的是钾离子通道阻滞剂——尼可地尔。
 
  在讲座的最后,各位教授还回答了热心观众的问题。
 
  问题一:TAVR的适应证?针对不同年龄段的患者,其具体策略会有哪些侧重?

  刘巍教授:TAVR主要用于重度主动脉瓣狭窄,其压差>40 mm Hg,流速>4 m/秒。患者如伴有EF下降,则应具体考虑。关于风险程度,指南规定应用于中危以上,但美国已批准两种新型瓣膜(Evolute Pro和SAPIEN 3)应用于低危患者。关于年龄,>70岁的高危患者具有绝对适应证,或者运用STS评分适当放宽。
 
  周玉杰教授:对此我们可以记为“两个4、一个8”(两个4:跨瓣峰值流速超过4 m/秒、平均跨瓣压差超过40 mm Hg;一个8:瓣口面积≤0.8 cm2)和年龄>70岁且有症状。对于<60岁的重度主动脉瓣狭窄患者在充分权衡利弊后还是推荐机械瓣膜置入+长期抗凝,毕竟现在生物瓣膜的使用期限一般认为在10~15年,但人均寿命越来越高,60~70岁老年人群是否使用TAVR存在争议。
 
  问题二:使用PCSK9抑制剂控制血脂达标后,如何序贯治疗?

  赵迎新教授:GLAGOV研究随访78周他汀联合PCSK9抑制剂可以逆转,日本的研究显他汀联合PCSK9抑制剂12周纤维帽增厚斑块稳定。因此个人认为应持续使用PCSK9抑制剂至少12周,经济条件如允许,可坚持更长时间,实现斑块逆转。
 
  问题三:PCI术后抗栓治疗期间,可以通过监测哪些指标来预测出血?

  王志坚教授:PCI术后最常见出血为消化道和脑出血,前者可通过便潜血检查,对于有溃疡史和消化道出血史患者可采取胶囊胃镜;后者则较难预测。我们目前主要利用出血评分,根据适应证采纳不同评分系统。
 
  问题四:预处理中对于钙化斑块有何具体方法?
 
  刘巍教授:首先要借助腔内影像(主要是OCT)确定斑块性质。对于钙化斑块,需先确定其程度,重度钙化用旋磨。
 
  周玉杰教授:对于钙化斑块的处理要把握好度,不能追求完全清除,因为有可能会引起严重的并发症,比如大的夹层或冠脉穿孔等只要达到适宜的管腔面积、血流和FFR水平即可。选择策略最核心的就是考虑好风险/效益比。
 
  专家简介
 
 
  周玉杰,主任医师、教授、博士生导师、博士后站负责人。首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。是国家心血管疾病临床研究中心、国家心血管疾病临床重点专科、国家老年病临床重点专科、冠心病精准治疗重点实验室、北京安贞医院冠心病临床诊疗与研究中心学术负责人;是“登峰”人才培养计划、北京市医院管理局“使命”人才计划团队负责人。曾获“北京市卫生系统领军人才”、“卫生优秀科技人才”、“新世纪国家级百千万人才”,是国家有突出贡献中青年专家、国家卫生计生委突出贡献专家、为国务院特贴专家,获得“荣耀医者”荣誉称号,2017年获得“北京学者”殊荣;是FACC,FHRS,FSCAI,FESC资深会员,是中欧冠心病学院院长;中国医师协会介入心脏病协会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会心血管疾病预防与治疗分会理事、中国老年保健协会心血管病委员会名誉主任委员、中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员、中国医师协会内科医师分会副主任委员、中国老年学学会老年医学委员会副主任委员、中华医学会北京心血管病学分会副主任委员、中国老年病学会心脑血管病专业委员会副主任委员、中国老年学和老年医学会理事会理事、中国老年学和老年医学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会常务委员、北京医师协会介入专科医师分会常务理事、北京医师协会全科医师分会常务理事、中央保健委员会会诊专家等。
 
  任《心肺血管病杂志》社长、Chinese Medical Journal、Angiology等多家医学杂志编委。擅长复杂、高难度和高风险的冠心病创新、综合介入治疗及心血管危重症急救。是冠心病和心律失常介入导师,个人及指导手术量突破15 000例。承担科技部重大专项“冠心病和房颤的诊疗规范和应用方案的精准化研究”,担任“冠心病精准治疗北京市重点实验室”及“首都医科大学冠心病诊疗与研究中心”负责人。
 
 
  赵迎新,首都医科大学附属北京安贞医院,主任医师、教授,老年心内科科室主任。北京医学会老年医学分会副主任委员,中华医学会老年医学分会委员,华北老年医学联盟常委,中国老年保健协会保健与长寿专业委员会常务理事,中国医疗保健国际交流促进会委员,ESC FELLOW。主要从事心血管内科临床医学及冠脉和起搏器的介入工作,作为协作中心负责人,完成FEVER等临床试验数十项,主编《冠状动脉血管内超声的临床应用与实践》(人民卫生出版社)。
 
 
  刘巍,首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师,副教授,硕士生导师,博士,先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院,日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。擅长冠心病诊治,结构性心脏介入治疗。目前,担任欧洲心脏病学会委员,美国心脏协会委员,中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员,北京医学会心血管分会青委会副主任委员,中国医师协会心血管分会青年委员。
 
 
  刘晓丽,首都医科大学附属北京安贞医院,主任医师,研究生导师。欧洲心脏病学会委员(FESC),中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会委员、中国老年学学会老年医学委员会委员等学术任职。主要研究方向为动脉粥样硬化机制和冠心病诊疗研究,主要从事冠心病的诊疗及冠心病危险因素的控制。
 
 
  王志坚,首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师,副教授,硕士研究生导师,医学博士(MD)、心血管病学博士后、流行病学硕士(MSc),北京市“冠心病精准治疗”重点实验室学科带头人。美国心脏病学会会员(FACC),中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员,中国老年医学会青委会副主任委员,中国医师协会心血管疾病与代谢分会会员,北京心血管疾病防治研究会会员,首都医科大学老年医学系中青委员会委员,《中国误诊学杂志》副主编,《心肺血管病杂志》编委。2014~2016年作为高级访问学者于哈佛医学院访问交流,并取得哈佛公共卫生学院流行病学硕士学位。主要临床方向为冠心病介入治疗及冠心病危险因素控制。主持国家自然科学基金等科研课题多项。以第一或通讯作者发表论著40余篇,其中SCI引用20余篇。主编学术著作《冠状动脉搭桥术后再次血运重建策略》(人民卫生出版社),并参编参译著作多部。
 
 
  杨士伟,心血管内科学专业,北京大学心血管医学博士(导师胡大一教授),首都医科大学介入心脏病学博士后(导师周玉杰教授),Mayo Clinic访问学者。现任首都医科大学附属北京安贞医院心内科12病房主任医师,北京市心肺血管疾病研究所动脉粥样硬化研究室副主任,硕士研究生导师,2013年入选北京市科技新星,2014年入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才,2014年入选北京“高创计划”青年拔尖人才。擅长冠心病介入治疗、心律失常(房颤、房扑、室上速、频发室早、特发性和器质性室速等)消融治疗、临时及永久起搏器植入术、左心耳封堵术、肥厚型心肌病酒精化学消融治疗、成人先天性心脏病封堵治疗和心肌活检。作为课题负责人先后承担国家自然科学基金等在内10余项课题。以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇,中文核心期刊论文数十篇,主编(译)专著5部,获得专利6项。2012 年获中华医学科技奖三等奖,2014年中华医学科技奖二等奖。
 

 




 
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