我国已步入老龄社会，至2015年底60岁及以上人口达2.22亿人，占16.1%，其中，65岁及以上人口1.438亿人，占10.5%。随年龄增加，缺血性心脏病、心功能不全、卒中、慢性肾病（CKD）、主动脉及外周动脉等心脑血管疾病的发生率及全因死亡率显著增加。由于老年人的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和药物治疗的个体化。12月6日，在大连召开的2019星海国际心血管病学会议（XICC 2019）的全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂专场，西安交通大学第一附属医院肖懿慧医生介绍了老年心血管疾病诊疗的相关内容。
西安交通大学第一附属医院 肖懿慧
老年高血压的个体化治疗
老年人药物治疗的特点和问题
老年人身体水分减少，降低非亲水性药物的分布容积，药物毒性作用加强。脂溶性药物的分布容积相对增加，延长半衰期。合用抑制肠运动的药物时，降低吸收功能。另外，老年人常有联合用药情况，潜在药物相互作用更多。肾小球滤过率（eGFR）、肾血流量降低，肾脏清除减少，药物积聚。成年人获益的措施，老年人不一定获益，且仍缺乏临床证据，通用诊疗规范或指南不一定使用。
老年高血压的特点
老年高血压收缩压增高为主，脉压增大，血压波动大，可发生直立性低血压和餐后低血压。老年人血压昼夜节律异常，多种疾病并存，并发症多。同时，继发性高血压、隐匿性高血压和假性高血压容易漏诊、误诊。
1、体位性低血压
体位性低血压指从卧位变为直立位（或至少60°直立倾斜试验）3 min内，收缩压下降≥20 mm Hg，同时伴头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。老年患者由于血管硬化，动脉顺应性降低，自主神经系统功能减退，容易发生直立性低血压。当伴糖尿病、低血容量或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生直立性低血压。
2、餐后低血压（PPH）
进餐后2 h内收缩压下降≥20 mm Hg或餐前收缩压≥100 mm Hg、餐后收缩压<90 mm Hg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。
老年高血压合并靶器官损害
首先将血压降低至<150/90 mm Hg，如果患者能良好耐受，可继续降低至<140/90 mm Hg。年龄<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，降至<130/80 mm Hg。年龄≥80岁的高龄患者，血压应<140/90 mm Hg。老年高血压的降压治疗强调个体化、分级达标的治疗策略。
老年人的理想降压药物应符合：① 平稳、有效降压；② 安全性好，不良反应少；③ 服用简便、依从性好。初始治疗可选择CCB、利尿剂、ACEI、ARB和β受体阻滞剂，根据靶器官损害、并存疾病和危险因素等个体化状况选择降压药。
老年高血脂的个体化治疗
中国人群血脂异常的特点
中国人群总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平随年龄增加逐渐升高，且TC和LDL-C低于西方人群，以轻、中度增高为主。
降脂治疗中他汀是应用较多的药物，但高龄、体型瘦小、虚弱的患者，合并多种疾病、合用多种药物、肝功能减退和药物剂量过大的患者，容易发生他汀不良反应。
他汀与肝损害
谷丙转氨酶（ALT）异常是他汀类药物最常见的不良反应，ALT升高大于3倍正常上限的发生率为0.5%~2.0%，多发生在用药后3个月内，呈剂量依赖性。老年人使用常规剂量的他汀类药物时，较少发生ALT异常；使用大剂量他汀类药物时，ALT异常的发生率增高。需强调，他汀禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭和不明原因肝酶持续升高的患者。
他汀与肌损害
他汀的肌损害表现为：①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；②肌炎、肌痛或乏力伴肌酸激酶增高；③横纹肌溶解，肌痛或乏力伴肌酸激酶显著增高（超过正常上限10倍）、血肌酐升高，肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用和围术期患者易发生他汀类药物相关的肌病。
他汀与CKD
使用他汀类药物可降低CKD非透析患者的心血管事件和死亡风险，但相对获益随肾功能下降而降低。目前，透析（5D期）患者缺乏获益证据。eGFR≥60（CKD1-2期）者推荐应用他汀类药物；eGFR<60（CKD3a-5期）且未进行透析或肾移植者，推荐他汀类或他汀类与依折麦布联用。
他汀与糖尿病
他汀类药物增加新发糖尿病风险，糖耐量异常者更易发生他汀类相关的糖尿病。糖尿病风险与他汀的剂量和年龄相关，中等剂量他汀新发糖尿病风险增加9%，大剂量他汀风险增加12%。心血管获益与糖尿病风险比为9:1。
此外，老年人应用他汀还可出现可逆性认知功能障碍的不良反应，如记忆力减退，但他汀类药物的心血管获益远超过认知障碍的不良反应。
老年人血脂异常治疗建议
建议：老年心血管病患者，推荐使用他汀尽快达标。他汀类药物应从小或中等剂量开始，逐步调整剂量。具有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的老年人，可使用小剂量他汀进行一级预防。他汀类药物前后应充分评估老年人调脂治疗的获益/风险，避免他汀类药物的不利影响。
老年冠心病的个体化治疗
老年急性冠状动脉综合征（ACS）患者治疗建议
建议：老年STEMI患者首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；中国急性STEMI诊断和治疗指南将≥75岁列为溶栓的相对禁忌证，高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥80岁的患者溶栓治疗；老年NSTE-ACS患者根据危险分层选择介入时机。
老年冠心病药物治疗建议
建议：阿司匹林+氯吡格雷是临床标准双联抗血小板治疗（DAPT）；≥75岁患者接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷；DAPT治疗无禁忌者，可置入新一代DES，出血高危者可只行PTCA恢复血流，不置入支架或置入BMS；使用低分子量肝素时，应根据年龄和肾功能调整剂量；≥75岁NSTE-ACS患者PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗。
结语
老年心血管疾病患者由于肝肾功能下降、合并多种疾病等情况，药物治疗时容易出现各种不良反应，但风险越大获益越大。对指南推荐的药物应尽早期使用，使用时注意剂量、合并用药、个体化用药以期最大获益，降低靶器官损害、心脑血管事件和死亡风险。