编者按：近年来，2018 ESC高血压指南等指南提出了起始联合降压药物治疗的重要理念。那么，对于老年高血压患者而言，起始联合降压治疗有何必要性和意义？ 10月10日，在长城国际心脏病学会议心血管疾病预防论坛的“老年高血压防控：全面评估、标准治疗”专场上，来自复旦大学华山医院的李勇教授以形象的临床实践病例为切入点，从不忘初心的独特视角强调了起始联合降压治疗对于实现群体达标、减少心血管事件的重要性。
复旦大学华山医院 李勇教授
老年高血压的临床特点
多项研究显示，60岁后随着年龄的增加，血压呈现收缩压水平升高而舒张压水平降低的趋势。因此，随年龄增长，单纯性收缩压增高患者比例会显著增加。我国单纯性收缩期高血压人群数量巨大，但治疗率和控制率却较低。全国第三次高血压抽样调查显示，我国60岁及以上人群中，单纯性收缩高血压达21.5%，占老年高血压总数的53.2%。
老年高血压具有下述临床特点：①收缩压增高为主、脉压增大、单纯性收缩期高血压60%以上；②血压波动大、晨峰现象增多，易发生直立性低血压；③血压昼夜节律异常，非勺型或超勺型增多，易发生晨峰高血压；④常并存多种疾病，常需同时服用多种药物，服药依从性差。老年高血压患者的病理生理改变主要表现为大动脉弹性减退和全身性动脉硬化（总外周血管阻力上升）、容量负荷增高、动脉压力感受器敏感性减退。
高血压患者降压治疗收缩压<130 mm Hg是否安全有益？
中国卒中一级预防研究明确表明，强化降压将收缩压降至<130 mm Hg为患者带来更多获益，可显著降低心血管事件发生率。对SPRINT研究中年龄>75岁的老年亚组分析显示，强化降压将收缩压降至<120 mm Hg可显著降低致死性及非致死性心血管事件及全因死亡风险，但会增加低血压风险。
起始联合降压药物治疗老年高血压的意义
与单药治疗相比，联合降压治疗有助于更显著地降压提高降压治疗的达标率、降低血压反应的异质性，可减少治疗惰性，显著减少心血管事件。与自由联合相比，单片复方制剂在血压控制、依从性及安全性方面更具优势。因此，2018ESC高血压指南推荐大多数患者起始联合治疗，并对单片复方制剂给予了充分肯定。对中国患者降压依从性的调查分析显示，其影响因素依次是高龄、经济收入低和治疗方案复杂。老年和应用三种以上药物可使依从性降低近50%。因此，对于中国高血压患者，起始联合降压治疗也是降压治疗的良好选择。
需特别强调，群体血压达标率越高，心脑血管获益越大。荟萃分析显示，只有人群达标率超过50%才能充分实现获益。从这个意义上来说，起始联合降压治疗无疑具有重要意义。正是因为如此，当临床实践中起始联合治疗比例逐年升高。
结语：高血压的治疗应不忘初心，心中牢记制定高血压指南的目的是什么、设定高血压分类的目的是什么、强调血压目标水平控制的目的是什么。作为临床医生，我们应时刻铭记高血压治疗的目的是最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总风险，而抗高血压治疗的临床获益主要来自于血压降低本身。从这个意义上来说，起始联合降压治疗为患者带来更多获益。