编者按：近年来，心血管疾病与糖尿病共病治疗成为讨论热点，随着创新型降糖药物的心血管结局研究结果陆续公布，共病治疗策略发生了巨大变革。10月11日，在第13届长城心脏病学会议“心血管与糖尿病共病管理策略探讨”专题报告中，来自中国医学科学院阜外医院的唐熠达教授从ESC最新指南出发，对代谢性心血管疾病的循证进行梳理，对糖“心”管理与实践的热点话题进行了深入探讨。
心血管疾病与糖尿病，如影相随
2型糖尿病中，高血糖是由胰岛素产生不足和机体不能对胰岛素产生完全应答（定义为胰岛素抵抗）所致。后者其实是一种炎性动脉粥样硬化血栓形成综合征，并由此逐渐发展到心肌梗死、心律失常，最终导致心衰甚至死亡。糖尿病患者的不良心血管代谢影响使其较非糖尿病患者的心力衰竭、心肌梗死、缺血性卒中、全因死亡等心血管疾病发生风险增加近2倍。心血管疾病与糖尿病可谓如影相随，而两者共病所带来的不良预后更是雪上加霜。因此，如何有效预防与治疗来降低糖心共病患者的结局事件风险一直是临床医生与科研人员孜孜不倦探索的方向。
时势造英雄，SGLT2抑制剂脱颖而出
2019年9月，欧洲心脏病学学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）时隔6年联手发布了《2019糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊治指南》。该指南基于近几年陆续公布的大量心血管结局临床研究（CVOT）及肾脏结局临床研究（ROT）的突破性结果，对心血管疾病与糖尿病共病管理推荐做出了巨大变革。特别需要关注的是降糖药物的治疗路径推荐。
既往糖尿病治疗策略仅以“血糖控制”为中心，但随着证据的累积，一味追求血糖降低并不一定等同于心血管事件下降。在FDA对创新降糖药物心血管安全性要求推动下，众多CVOT及ROT结果纷纷公布，为糖尿病合并心血管疾病患者的治疗开启了新的篇章。
目前已经公布的三大类创新型降糖药CVOT结果显示，SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净）与GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、索马鲁肽、阿必鲁肽及度拉糖肽）被证实能够减少主要心血管不良事件（MACE）风险，DPP-4抑制剂被证实具有心血管安全性。此外，在降低心衰风险方面，SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净及达格列净）均表现出一致性获益，但另两类新型降糖药的CVOT结果中并未看到心衰风险下降（图1）。
图1. CVOT荟萃分析显示：SGLT2抑制剂可减少糖尿病患者心肾风险
如此丰富的循证证据，使得SGLT2抑制剂在众多传统与创新降糖药中脱颖而出，也引起了心血管与降糖治疗策略的巨大变革，可谓“时势造英雄，英雄造时势”！
因此，指南对于2型糖尿病合并心血管疾病或高危/极高危心血管风险者，推荐可应用恩格列净、卡格列净或达格列净以降低心血管事件风险（Ⅰ类证据，A级推荐）；并界定了具体适用人群（图2）。
图2. 2019 ESC/EASD指南关于SGLT2抑制剂的推荐
对于糖尿病合并心衰管理策略，经过对传统降糖药与创新降糖药的循证证据进行梳理，基于此，指南认为SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净或达格列净）可以降低因心衰住院的风险。如果eGFR＞30 ml/min/1.73 m2，推荐使用二甲双胍。由于GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂西格列汀和利格列汀对心衰风险存在中性作用，此类患者可以考虑使用以上两类药物，但不推荐DPP-4抑制剂沙格列汀，同时也不推荐对心衰患者使用噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮）。
结语
从这些层出不穷的循证证据与日新月异的指南推荐中我们不难发现，心血管疾病合并糖尿病患者的降糖治疗，仅仅降糖已然是不够的，同时需考虑代谢性心血管多因素（血糖、血脂、血压、凝血等问题）和已患心血管疾病处理，防治结合。早期干预管理心血管危险因素比治疗心血管疾病本身更重要。目前，糖尿病治疗的模式已经发生变革，以降低心血管不良事件为目的降糖方案越来越受到关注与认可，更需要引起重视的是如何将指南落实到临床实践。相信在未来，循证为指南提供依据，也将带给临床更多指导，攻克糖心共病患者的治疗难题！