编者按：2019年8月31日，一年一度的欧洲心脏病学学会年会（ESC 2019）在“浪漫之都”法国-巴黎拉开帷幕。本次会议亮点五大指南已发布于European Heart Journal杂志，本刊特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院颜红兵教授针对慢性冠状动脉综合征治疗指南亮点进行解读。

 

　　

　　临床面临的挑战和新术语的应用

 

　　长期以来，临床上一直将冠状动脉疾病简单的分类为稳定性冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死），因而临床上按这种分类进行诊断与治疗。然而，这种简单分类诊断与治疗在临床上带来一系列问题。例如在稳定性冠状动脉疾病的抗血小板治疗中，顽固地认为所有患者只应当使用氯吡格雷，而不应当应用作用更强的替格瑞洛，忽视了稳定性冠状动脉疾病的病理生物学机制是可动态变化的这一事实。

 

　　刚刚在欧洲心脏学会（ESC）2019年年会上发布了《慢性冠状动脉综合征治疗指南》[1]，以更新2013年发布的《稳定性冠状动脉疾病治疗指南》。表面上看新版指南只是将“慢性冠状动脉综合征”替代了旧版指南中的“稳定性冠状动脉疾病”，实际上背后反映目前对冠状动脉疾病病理生物学机制的深入认识，具有重要的临床意义。

　　

 

　　从“稳定性冠状动脉疾病”到“慢性冠状动脉综合征”术语变化的一个关键的理论基础是，尽管冠状动脉疾病在急性事件之间往往是“稳定的”，但潜在的疾病状态却并不稳定。过去所说的“稳定性冠状动脉疾病”可能有很长的稳定期，但也可能在任何时候变得不稳定，通常是由于斑块破裂或侵蚀引起的急性动脉粥样硬化性血栓形成事件所致。然而，这种疾病是慢性的，通常是进行性的，因此很严重。动脉粥样硬化斑块积累可以随时间变化，包括进展、稳定或退化，以及斑块成分或血栓形成的变化，这取决于生活方式、风险因素调节和药物治疗。应用“慢性冠状动脉综合征”术语能更准确地代表在疾病的持续过程中这一不断变化的病理生理学，无论是好还是坏。这些新的认识提示，对于这种疾病应在不同时间采用不同策略。大多数情况下，这种疾病正处于发展阶段。因此，可对疾病进行针对性干预，阻止疾病发展和阻止事件发生。

　　

　　新版指南更加重视实用性

 

　　为了对这些处于不同阶段的慢性冠状动脉综合征患者进行更有效地诊断和治疗，新版指南将重点放在门诊患者经常遇到的六种最常见的临床情况。这些患者包括心绞痛和（或）呼吸困难和疑似冠状动脉疾病、新发心力衰竭或左心室功能减退、长期诊断慢性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征后1年内症状稳定或近期血运重建患者和初次诊断或血运重建后1年以上的患者）、心外膜冠状动脉无阻塞性病变的心绞痛（微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛?）、无症状冠状动脉疾病的筛查和特殊情况下的慢性冠状动脉综合征。新版指南强调，要根据发生慢性冠状动脉综合征的可能性，来有选择性应用无创或有创评估手段。毫无疑问，新版指南的发布，对于慢性冠状动脉综合征患者的药物、影像学和血运重建措施的选择，具有重要的指导价值。

　　

　　新版指南面临的问题

 

　　虽然新版指南的发布标志着目前临床上对慢性冠状动脉综合征的诊断与治疗已从分类治疗向以病理生物学机制为导向的精准治疗迈进一大步，然而新版指南至少面临着两大挑战：首先，临床上是否能广泛接受“慢性冠状动脉综合征”这个新的术语？其次，新版指南的制订有比较充分的循证学证据，在指南正文和补充资料中引用了686篇文献，但仅引用了部分2018年发表的文献，几乎没有引用2019年的文献。而这两年正是对慢性冠状动脉综合征患者血脂、炎症和血栓残余风险研究取得重要进展的时期，因此，颜红兵教授感觉新版指南对残余风险强调不够。

 

　　参考文献

　　1.Knuuti J， Wijns W， Saraste A， et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The task force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Euro Heart J. 2019;EPub ahead of print.

 

　　附：新版指南目录

　　第1章 序

　　第2章 引言

　　第1节 2019年指南中有哪些新内容？

　　第3章 心绞痛和(或)呼吸困难和疑似冠状动脉疾病患

　　第1节 基础评估、诊断和风险评估

　　第2节 生活方式管理

　　第3节 药物治疗

　　第4节 血运重建

　　第4章 新发心力衰竭或左心室功能减退的患者

　　第5章 长期诊断慢性冠状动脉综合征的患者

　　第1节 急性冠脉综合征后1年内症状稳定或近期血运重建患者

　　第2节 初次诊断或血运重建后1年以上的患者

　　第6章 心外膜冠状动脉无阻塞性病变的心绞痛

　　第1节 微血管性心绞痛

　　第2节 血管痉挛性心绞痛?

　　第7章 无症状冠状动脉疾病的筛查

　　第8章 特殊情况下的慢性冠状动脉综合征

　　第1节 心血管合并性疾病

　　第2节 非心血管合并性疾病

　　第3节 性别

　　第4节 难治性心绞痛患者

　　第9章 关键信息

　　第10章 证据空白

　　第11章 指南中“应做什么”和“不应做什么”

　　第12章 补充资料

　　参考文献