编者按：2019年8月31日~9月4日，一年一度的欧洲心脏病学学会年会（ESC 2019）在“浪漫之都”法国-巴黎盛大召开。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后双联抗血小板治疗（DAPT）时长这一话题的探讨一直存在争议。此次会议上，意大利学者Luigi Di Serafino公布一项欧洲分叉病变俱乐部P2BiTO注册研究，探讨真实世界中DAPT时长对冠状动脉分叉病变支架置入术后患者临床结局的影响。研究结果表明，真实世界中DAPT治疗持续时间少于6个月与主要不良心血管事件（MACCE）风险显著增加相关。因此，PCI后，尤其是针对动脉分叉病变患者，长时程DAPT治疗仍是抗血小板治疗的安全选择。

 

 

　　研究背景

 

　　目前，关于急性冠状动脉综合征（ACS）或稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者置入冠状动脉支架术后的DAPT治疗时长仍有争议。虽然指南推荐几个“临床”标准：短时程DAPT（<6个月），标准DAPT（12个月）和延长DAPT（>12个月），但DAPT时长对分叉病变患者及其对临床结局影响的真实世界研究很少。Luigi Di Serafino等研究者就对此进行了探讨。

 

　　研究方法

 

　　研究者连续收集2012年1月~2014年12月在17个专业冠状动脉介入治疗中心接受PCI冠状动脉分叉治疗的5036例患者数据。研究主要终点为MACCE的累积发生，定义为随访期间总死亡，非致死性心肌梗死（MI），靶血管血运重建（TVR）和卒中的复合；次要终点为任何上述事件的单次发生。

 

　　研究结果

 

　　研究共计纳入3992例记录DAPT时长的患者（占收录患者的79％）。共分为3组：第1组，DAPT<6个月（n=720）；第2组，6个月<DAPT<12个月（n=1602）；第3组，DAPT> 12个月（n=1670）。3935例（98％）患者完成随访，中位时间20个月（12~28个月）。手术后24个月，与第2组（102例，14％）和第3组（154例，10％）相比，第1组（DAPT <6个月）（164例，10％）MACCE发生率更高，校正临床和血管造影特征后，这种差异仍存在。相反，第2组和第3组患者之间无显著差异。生存分析（KaplanMeier法）表明（如下图），DAPT治疗少于6个月的患者MACCE存活率显著降低（LogRank：29.5，P<0.001）。

 

 

　　冠状动脉分叉病变，约占PCI术中所有病变的15％~20％，一直被认为极具挑战性，分叉病变的介入治疗挑战性在于手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再次血运重建、再狭窄以及支架内血栓形成等。因此，临床预后更不理想。P2BiTO注册研究结果表明，与真实世界中冠状动脉分叉病变患者长时程DAPT治疗相比，DAPT治疗时长少于6个月与MACCE风险显著增加相关。因此，对于分叉病变的患者，PCI后长时程DAPT治疗才可为患者带来更多获益。

 

　　DAPT时程研究与指南回顾

 

　　谈到ESC，其实2018 ESC期间，意大利学者Giuseppe Ferrante对药物洗脱支架（DES）后DAPT时长问题进行过探讨。Giuseppe Ferrante报告的研究（Abstract: P4573），运用贝叶斯网络荟萃分析探讨DES置入后3个月DAPT与6个月DAPT或12个月DAPT时长相比的获益和风险。主要研究终点是全因死亡。次要终点是MI，支架内血栓（ST）和大出血。研究共纳入9项随机研究中的17 640例患者，其中，3项研究头对头比较3个月与12个月的DAPT，6项研究直接比较6个月与12个月DAPT。

 

　　结果显示，与6个月DAPT相比，3个月DAPT与全因死亡风险增加相关（OR=1.50，95％CI：0.84~2.86），MI风险、支架内血栓和大出血相似。与12个月DAPT相比，3个月DAPT死亡风险、MI风险相似，支架内血栓风险更高（OR=1.40，95％CI：0.66~2.98），主要出血风险略低（OR=0.70，95％CI：0.39~1.22）。与12个月DAPT相比，6个月DAPT与较低的死亡风险相关，MI风险相似，支架内血栓风险较高（OR=1.54，95％CI：0.73~3.27），大出血风险略低（OR=0.82，95％CI：0.45~1.45）。所以，与12个月DAPT相比，DES后3个月DAPT虽大出血风险较低，但支架内血栓风险更高。

 

　　另外，在一项纳入33 435例患者的大型荟萃分析中，在既往MI患者中延长DAPT超过1年可降低主要不良心血管事件的风险（P=0.001），MI（P=0.003），卒中（P=0.02），支架内血栓形成（P=0.02）和心血管死亡（P=0.03）。

 

　　《2018 ESC/EACTS血运重建指南》推荐，置入生物可吸收支架的SCAD患者，根据个体的出血和缺血风险评估，应考虑DAPT至少12个月，直至支架完全吸收；具有高出血风险的SCAD患者（例如PRECISE-DAPT≥25），应考虑DAPT 3个月；SCAD患者在无出血并发症的情况下，若耐受DAPT且出血风险低但血栓形成风险高，可继续使用氯吡格雷治疗> 6个月，并可考虑用至30个月。

 

　　2019新发布的《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明（2018年版）》：建议东亚ACS患者冠状动脉支架置入后进行12个月的DAPT治疗合理，对于高危患者（如：心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架BVS置入），延长DAPT至12个月以上可预防复发性缺血事件；对于出血风险高或不耐受长期DAPT的患者，可考虑缩短DAPT时长。

 

　　DAPT是PCI术后和ACS患者治疗的基石，整体证据表明，DAPT时长的选择在平衡缺血与出血风险的基础上。对于高缺血风险、低出血风险的患者，可考虑超过12个月DAPT治疗。低缺血，高出血风险的患者才可考虑6个月DAPT治疗，而小于6个月的DAPT就更加需谨慎。因此，根据患者特点制定个体化的DAPT治疗方案是未来抗血小板治疗的新方向。

 

　　参考文献：

　　1. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.European Heart Journal，2019

　　2. 2018 update of expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS or undergoing PCI.Science Bulletin，2019

　　3. Huazhen Chen， David Power.Gennaro Giustino.Optimal duration of dual antiplatelet therapy after PCI: integrating procedural complexity and the acuteness of clinical presentation.Expert Review of Cardiovascular Therapy，2018