近年来，伴随着社会经济的发展和国民生活方式的改变，我国心血管疾病负担也逐渐加重。《中国心血管病报告2018》[1]显示目前中国心血管疾病现患人数已超过2.9亿，其中，冠心病患者人数超过1100万，且今后10年中国心血管疾病患病人数仍将快速增长。急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome， ACS）是因心血管疾病死亡的最主要原因之一。如何加强对心血管疾病尤其是ACS的管理，是当前心血管学界的热点话题。法国当地时间2019年9月2日，借助欧洲心血管年会召开的契机，赛诺菲公司特别邀请来自中国两岸三地及欧洲的多位心血管领域专家齐聚巴黎，为即将进行、为期数月的一系列中国两岸三地和欧洲心血管领域专家在ACS管理领域的深入学术交流和经验分享正式“拉开序幕”。

 

　　中欧ACS患者管理现状

 

　　启动会上，多位国内外心血管疾病领域的“大咖”们对ACS患者的疾病管理现状及进一步优化ACS患者管理的重要意义进行了阐释与分享。

 

 

　　复旦大学附属中山医院葛均波院士指出，临床医师对血脂水平与冠心病发病风险间相关性的认知是一个循序渐进的过程。近年来，伴随着相关证据的不断积累，LDL-C的目标值也呈现不断下降的趋势。今天在ESC大会公布的血脂异常管理指南将极高危ACS人群的LDL-C目标值进一步下调，降至55 mg/dl（1.4 mmol/L）。对于ACS反复发作的患者，甚至有专家建议将LDL-C目标值设定为38 mg/dl（1 mmol/L）。4年前，根据对新生儿血脂水平的调查分析，我们发现，健康新生儿平均LDL-C处于30~34 mg/dl，由此我提出一个大胆的假设，LDL-C水平越低越好，甚至可以降至新生儿水平。今天ESC更新的血脂异常管理指南也验证我的假设。这个推荐意见在中国临床医师看来，无疑还是相对激进的，但我要强调的是，基于现有证据，中国极高危ACS患者的LDL-C水平也应当“越低越好”。

 

 

　　意大利米兰大学药学院Alberico Catapano教授指出，中国ACS发病率增加是生活方式改变和其他多种因素相互作用下的产物，目前解决问题的关键在于如何预防或处理这些危险因素，他希望能与中国的专家学者深入合作，交流分享各自在ACS防治工作中的经验和教训。Alberico Catapano教授还提到，事实上ACS的病理基础是动脉粥样硬化，这是一种长期进展性的疾病。LDL-C可以说是动脉粥样硬化的始动因素和核心危险因素，因此血脂管理在ACS患者管理中应占据重要地位。既往的临床试验和研究结果显示，对于危险程度越高的患者，其降脂治疗的强度应当越大，LDL-C水平降低的幅度也越大，由此带来的获益也越显著。这一点在本次ESC大会上公布的2019版血脂异常管理指南中也得到体现，在此版指南中LDL-C的目标值进一步降低，目前单用他汀类药物的治疗策略在很大程度上是无法满足指南要求的。距离上一版指南更新已经过去三年，而在这过去的三年中，新型降脂药物安全性和有效性的证据也在不断涌现。同时，高危人群LDL-C水平“越低越好”的理念也获得了更多的证据支持。因此，强化降脂治疗策略指导下的联合降脂治疗方案势在必行。

 

 

　　北京大学第一医院霍勇教授指出，过去几十年中，ACS的发病率处于上升趋势，目前已成为我国居民主要致死原因之一。当前，中国医疗机构在推动ACS救治方面确实取得了一定成绩，但仍未从真正意义上实现ACS防治形势的扭转。如何改变现状，不仅是临床医生必须解决的问题，也是摆在政府面前的公共卫生难题。血脂管理是ACS患者管理的重要环节，但我国在相关学术研究领域的证据数量极为有限，不仅低于欧洲，也低于中国台湾地区，这就造成我国指南缺少强化降脂治疗理念，反映在实践上就是血脂管理偏向保守。必须承认，这种保守态度有一定现实依据，即中国人群对他汀的耐受性欠佳以及新型降脂药物的中国人群证据还比较缺乏，毕竟在证据不足的情况下，稳妥是最好的处理方式。但我相信，中国人群也应推广强化血脂管理，这是毋庸置疑的。

 

 

　　血脂异常是心血管疾病的重要危险因素之一，有效的控制LDL-C水平可以使ACS患者获益。但目前中国的血脂管理现状却仍有很大的提升空间。DYSIS-China研究[2]显示，在降脂药物的选择上，98.0%的中国患者仅使用单药治疗。虽然被研究者均服用了3个月以上的降脂药物，但仍有38.5%的被研究者LDL-C水平并未达标，且心血管危险分层越高者各项血脂指标未达标率越高。

 

　　近年来，新型降脂药物PCSK9抑制剂相关临床研究证据不断增加，其有效性与安全性也不断被研究所证实。在2018年ACC大会上发布的Odyssey Outcomes研究[3]结果显示，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗能够在他汀基础上进一步降低近期ACS患者LDL-C水平54.7%，并可进一步使ACS患者的主要心血管不良事件风险（冠心病死亡、心梗、缺血性脑卒中及因不稳定心绞痛再入院）下降15%。不仅如此，阿利西尤单抗还与15%的全因死亡风险下降相关。以上研究结果提示阿利西尤单抗不仅降脂效果卓越，还能有效降低ACS患者的心血管事件风险。

 

 

　　解放军总医院陈韵岱教授指出，近年来，我们通过一系列措施，包括建立绿色通道、出台中国的ACS防治指南等，在ACS的筛查、救治等方面取得了非常大的进步。但目前中国ACS患者的临床预后情况仍不乐观，经过十年的发展，我国ACS整体趋势仍未迎来拐点。在与欧洲同道们交流学习的过程中，我们发现，决定ACS患者预后的关键不仅仅在于急救过程，更在于日常的药物治疗，尤其是血脂管理的质量。本次ESC大会公布的血脂异常管理指南提出将极高危ACS人群的LDL-C目标从70 mg/dl（1.8 mmol/L）进一步降至55 mg/dl（1.4 mmol/L），不得不承认，这一次欧洲同行再一次走在了我们前面。要知道，即使面对70 mg/dl（1.8 mmo/L）的LDL-C目标值，中国人群的达标率都不足1/3。同时，本次更新的指南中还有一点需要注意，即不仅强调LDL-C的降低幅度和达标值，还要强调达标速度，即对于极高危ACS人群，LDL-C治疗达标的时间应控制在4~6周，这对于中国临床而言，无疑又是一个巨大的挑战，我认为，也预示着我国现有的血脂管理临床路径可能将发生巨大的变革，例如在初始治疗方面，可以考虑在高强度他汀治疗的基础上加用PCSK9抑制剂这类新型降脂药物，这将有助于LDL-C水平迅速达标。而在PCSK9抑制剂的选择上，应该说阿利西尤单抗在ACS患者中展现出的心血管获益是确切的、也是独特的，其在ACS患者中表现出的降低患者全因死亡风险的潜能尤为难能可贵。最后我要强调的是对于ACS患者的治疗一定要遵从“个体化”的原则，我国临床医师在选择降脂治疗方案时，既不能过于保守、与指南目标相去甚远，也不能过分盲目冒进，必须结合患者实际情况选择最佳的治疗方案。

 

　　参考文献：

　　[1]胡盛寿，高润霖，刘力生，朱曼璐，王文，王拥军，吴兆苏，李惠君，顾东风，杨跃进，郑哲，陈伟伟.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34(03):209-220.

　　[3] Zhao S ， Wang Y ， Mu Y ， et al. Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China: Results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS). Atherosclerosis， 2014， 235(2):463-469.

　　[4] Schwartz GG， Steg PG， Szarek M， et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018; 379: 2097-107.