编者按：与射血分数减低的心力衰竭相比，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗面临更大挑战，缺乏有效的治疗方法。2019年HFpEF治疗领域取得哪些重要进展？ESC 2019科学年会HFpEF之困境专场，美国萨维尔心脏中心Nancy K. Sweitzer教授结合最新研究进展就如何治疗HFpEF分享了自己的观点。

 

　　指南推荐，对HFpEF及射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）患者进行心血管及非心血管合并症的筛查，若其存在合并症要进行安全有效的干预以改善症状、幸福感和/或预后。此外，对于充血性的HFpEF或HFmrEF患者，指南建议应用利尿剂缓解症状及体征。研究发现，住院原因方面，与HFrEF相比，HFpEF及HFmrEF患者更多与血压控制不佳有关，更少与药物治疗依从性差及ACS有关。此外，与一般人群相比，老老年人群心力衰竭住院的原因存在显著差异，且受合并症及生活方式的影响。因此，临床实践中HFpEF的治疗还需回归到最基本的内容，详细询问病史、做好体格检查，掌握合并症情况并做好合并症管理，利用好利尿剂进行容量控制，努力降低心血管风险。

 

　　颈静脉压力（JVP）评估技巧

 

　　若体格检查在患者90°坐位时未见颈静脉搏动，则应逐渐使其处于仰卧位直至看到搏动。若不能看到搏动，则无法评估JVP。正常情况下，人体90°坐位时锁骨位于右心房上方10 cm处。临床实践中，可以此判断评估位置。评估时，应做到双侧评估。若仅能看到EJ，需确定患者之前是否有呼吸改变。此外，向下按压有助于鉴别颈动脉搏动和颈静脉搏动。CHAMPION研究显示，采用无线肺动脉血流动力学监测指导治疗可显著降低HFpEF患者的住院风险、住院及死亡的复合终点和心力衰竭住院风险。

 

　　利尿剂应用的注意事项

 

　　利尿剂在HFpEF治疗中的应用属经验疗法。应用过程中，需频繁进行重新评估，因为，我们对于治疗反应的假设或预估经常可能错误。

 

　　合并症管理

 

　　合并症管理时要注意年龄及性别，常见的合并症包括高血压、冠状动脉疾病（CAD）、心房颤动、肥胖、慢性肾脏疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和慢性肺部疾病。其中，SPRINT研究表明，积极血压管理有助于降低心力衰竭风险。一般来说，管理高血压时应根据高血压指南选择降压药物，选用噻嗪类利尿剂有助于预防HFpEF。

 

　　与不伴有CAD者相比，伴有CAD的HFpEF患者的肌钙蛋白T及BNP水平通常更高；死亡率更高、心室功能通常更差。对伴有CAD者行血运重建治疗有助于保留心功能，改善预后。

 

图1. 肥胖HFpEF患者多伴心力衰竭

 

　　通常肥胖的HFpEF患者会伴更多心力衰竭的症状和体征。Reddy Y.N.V.等2019年发表的一项研究显示，减重除改善代谢外，还可显著改善心输出量、平均动脉压、右心房压力、肺动脉楔压和肺动脉压等中心血流动力学指标（图2）。

 

图2. 减重可改善HFpEF患者的中心血流动力学指标

 

　　需特别强调，当HFpEF患者存在虚弱、恶病质以及因显著的容量超负荷存在血液稀释时，肌酐水平并不能真实反映慢性肾脏疾病的存在情况。即在上述情况下，肌酐水平正常可误导我们，并不意味着患者一定没有慢性肾脏疾病。此外，若HFpEF患者合并慢性肾脏疾病会存在诸多肾前表现，如动脉血容量不足、静脉血容量过多；而静脉淤血则加重肾脏灌注。

 

　　对于伴慢性肺部疾病的HFpEF患者，临床医生需对容量超负荷情况应保持高度的敏感性，用好利尿剂。要积极进行多科学治疗，只有对两种疾病均进行积极管理，才能改善生活质量及预后。

　　HFpEF患者心血管风险的降低，离不开积极的容量管理、积极做好CAD的一级预防、积极进行高血压管理，治疗OSA、限制热量及有氧运动。其中，运动是患者需坚持终身而非短期的行为改变。临床实践中，为患者开具运动处方时要提供切合实际的运动建议。