编者按：大部分心源性休克（CS）的患者伴多支血管病变，有关这类患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时是否应立即处理非罪犯血管一直存在争议。ESC 2019大会上，与会专家再次针对这一话题进行讨论、交流。其中，荷兰鹿特丹马斯塔德医院Pieter C Smits教授汇报了Compare-Acute试验的3年结果，法国巴黎Pitie-Salpetriere医院Paul Guedeney教授分享SYNTAX评分对多支血管病变患者预后影响的CULPRIT-SHOCK试验结果。
荷兰鹿特丹马斯塔德医院 Pieter C Smits教授
STEMI合并多支血管病变患者FFR指导下的急性完全血运重建vs. 仅处理罪犯病变——Compare-Acute试验的3年结果
Compare-Acute试验显示，对于STEMI合并多支血管病变的患者，FFR指导下的急性完全血运重建（FFR-CR）优于仅处理罪犯病变（CLO），但长期结果未知。基于此，Pieter C Smits教授团队评估FFR-CR策略在3年随访时的结果是否优于CLO策略，并在ESC 2019大会报了相关结果。
Compare-Acute是一项多中心，研究者发起的前瞻性随机对照试验，共24个中心参与。将成功行急诊PCI的STEMI合并多支血管病变患者按1：2随机分为FFR-CR治疗组和CLO治疗组（295例vs. 590例）。在FFR-CR组中，采用PCI治疗所有非罪犯（NC）病变（FFR=0.80）。在CLO组中，患者接受NC病变的盲法FFR手术。这些病变的进一步治疗基于在随访期间的症状和/或缺血测试，治疗窗口为45天。主要终点定义为12个月时全因死亡率，非致命性心肌梗死，任何血运重建和脑血管事件（MACCE）的复合。主要的次要终点是3年随访期间两种治疗策略的MACCE。
在36个月时，复合终点FFR-CR组MACCE为46例患者，CLO组为178例患者（15.6% vs. 30.2%；HR=0.46，95%CI：0.29~0.59；P<0.01），死亡率（4例 vs.10例；1.4% vs. 1.7%；HR=0.86，95%CI：0.39~1.8；P=0.71）、心肌梗死（20例vs.53例；7.1% vs. 9.3%；HR=0.74，95%CI：0.44~1.24；P= 0.25）和卒中（1 vs. 7；0.3% vs 1.2%；HR=0.29，95%CI：0.03~2.3；P=0.24）两组无显著差异，但CLO组血运重建率显著升高，即FFR-CR组37例，CLO组149例（13.0% vs. 26.0%；HR=0.45；95%CI：0.31~0.64；P<0.01）。此外，在亚组分析中，当仅考虑两组FFR阳性非罪犯病变患者时，发现CLO组随访时心肌梗死发生率高于FFR-CR组：（30/224 vs.13/194；13.4% vs. 6.7%；P=0.03）。
通过这项研究分析，研究者证实了FFR指导下的STEMI合并多支血管病变患者的完全血运重建策略获益可持续至3年随访。这种差异主要是由于CLO组血运重建增加，同时，CLO亚组FFR阳性非罪犯病变未治疗患者的心肌梗死发生率增加。
法国巴黎Pitie-Salpetriere医院 Paul Guedeney教授
SYNTAX评分对MI合并CS的多支血管病变患者的预后影响：CULPRIT-SHOCK试验结果
大多数MI合并CS的患者有多支冠状动脉病变。SYNTAX评分（SS）对这类患者预后的影响尚不清楚。Paul Guedeney教授在ESC 2019大会上报告的这项研究旨在评估接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的高危人群中SS的预后价值。
CULPRIT-SHOCK试验是一项国际性的开放标签试验，其中，MI合并CS的多支血管病变患者被随机分配到仅罪犯病变PCI组或立即多支血管PCI组。PCI前SYNTAX评估由中心核心实验室评估，将患者分为低SYNTAX（22），中SYNTAX（22~32）和高SYNTAX（>32）。研究终点是30天内全因死亡或肾脏替代治疗的风险和1年内全因死亡。使用多变量逻辑回归评估SYNTAX评分和结局的关系。
结果显示，共评估632例患者的SS，其中，低SYNTAX、中SYNTAX和高SYNTAX分别为265例（41.9％）、211例（33.4％）和156例（24.7％）。SYNTAX较高的患者年龄较大，外周动脉疾病较多，吸烟较少，肌酐清除率较低，儿茶酚胺使用较多。从30天的死亡或肾脏替代治疗风险以及1年全因死亡风险中观察到，从低SYNTAX、中SYNTAX到高SYNTAX转变的不良事件发生率逐步增加（趋势P均<0.001）。校正相关因素后，中SYNTAX和高SYNTAX仍与30天死亡和肾脏替代治疗风险以及1年全因死亡风险密切相关（如图）。对于所有终点，SYNTAX评分与冠状动脉血运重建策略之间无显著相互作用。
这项研究提示，在MI合并CS的多支血管病变患者中，SYNTAX评分与30天和1年死亡率密切相关。