作者：天津医科大学总医院 孙浩楠 王卓群 于雪芳

 

　　日前，于法国巴黎召开的2019年欧洲心脏病学学会（ESC）及世界心脏病学大会（WCC）上公布了来自剑桥大学的最新研究结果，研究表明维持较低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和收缩压（SBP）水平可预防绝大多数心血管事件的发生，研究结果发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上。本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授团队解读研究亮点。

 

　　研究方法

 

　　研究纳入英国生物数据库(UK Biobank) 2006年~2010年登记的438 952名参与者并随访至2018年，使用LDL-C和SBP的基因风险进行评分，按照每位参与者的基因评分随机分为4组：低SBP组（LDL-C评分≤中位数且SBP评分＞中位数）、低LDL-C组（LDL-C评分大于中位数且SBP评分≤中位数）、低LDL-C和SBP组（LDL-C评分＞中位数且SBP评分＞中位数）和参考组（LDL-C评分≤中位数且SBP评分≤中位数），评估其与心血管风险的关系(图1)。研究的主要终点设置为主要冠状动脉事件（包括冠状动脉相关死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建在内的复合终点），次要终点设置为主要心血管事件（主要冠状动脉事件或缺血性卒中）。

 

图1. 根据遗传风险评分和临床变量为参与者分组

 

　　研究结果

 

　　438 952名患者平均年龄为65.2岁（范围：40.4岁~80.0岁），其中，54.1%为女性，24 980名参与者出现首次主要冠状动脉事件。4组间各变量差异见图2.

 

图2. 低LDL-C、低SBP和心血管疾病研究参与者的基线特征

 

　　与参考组相比， 低LDL-C组LDL-C降低14.7 mg/d，发生首次主要冠状动脉事件的OR值为0.73（95%CI：0.70~0.75；P<0.001）；低SBP组SBP降低2.9 mm Hg，发生首次主要冠状动脉事件的OR值为0.82（95%CI：0.79~0.85，P<0.001）；低LDL-C和SBP组 LDL-C和SBP分别降低13.9 mg/d 、3.1 mm Hg，发生首次主要冠状动脉事件的OR值为0.61（95%CI：0.59~0.64，P<0.001）（图 3）。其他终点事件OR值见图4.

 

图3. LDL-C、SBP单独或同时降低都与主要冠状动脉事件的风险相关：LDL-C和SBP与对照组差异的相关性

 

图4. LDL-C和SBP同时降低与各种心血管结果的关系：LDL-C和SBP同时降低与对照组差异的相关性

 

　　此外，研究者将不同LDL-C和SBP基因评分水平进行组合并分为16组，通过4×4析因分析发现LDL-C与SBP基因评分水平与主要冠状动脉事件的风险呈显著的剂量关系（图5）。Meta回归分析结果显示，LDL-C降低38.67mg/dl以上且SBP降低10 mm Hg以上时，主要冠状动脉事件的OR值为0.22（95%CI：0.17~0.26；P<0.001），心血管死亡的OR值为0.32（95%CI：0.25~0.40；P<0.001）。

 

图 5. LDL-C和SBP同时降低对主要冠状动脉事件风险的剂量依赖关系和meta回归分析

 

　　研究结论

 

　　低LDL-C和低SBP水平的终生遗传暴露与较低的心血管风险相关。

 

　　专家评述

 

　　作为公认的两项心血管疾病危险因素，血脂和血压已被多项研究证实能够影响心血管结局，这两者也是各种心血管疾病一级预防和二级预防的重要干预靶点，但终生处于低LDL-C和低血压的暴露状态究竟对心血管疾病造成怎样的影响，目前还仍不明确。显然，最理想的研究方法当然是针对这两项干预因素进行随机对照研究，但实施如此长时间的随机对照研究非常困难。

 

　　来自英国剑桥大学的Ference教授等巧妙地通过英国生物数据库中40余万名参与者的LDL-C和SBP基因作为切入点进行分析，研究发现低LDL-C和低SBP水平与心血管风险的降低呈明显的相关性，并且这种风险的降低随LDL-C和SBP水平的下降呈显著的剂量-效应关系，LDL-C降低1 mmol/L (38.67 mg/dl)且SBP降低10 mm Hg可将心血管疾病的终生风险降低80%，将心血管死亡的终生风险降低三分之二以上（68%）。此外，本研究还发现，心血管风险的下降不仅来源于LDL-C和SBP的降低幅度，还来源于低水平状态的维持时间：即使是较低的降低幅度，长时间的低水平状态也可以使心血管风险明显下降。因此，我们可推测，对患者进行长期的血脂和血压管理能获得良好的收益，即便是仅仅通过生活方式的改变使血脂和血压水平轻微改善，长时间的坚持仍能显著减少心血管事件的风险。

 

　　然而，我们也应辩证的看待此项研究结果，不应盲目乐观。首先，本研究是一项观察性研究，不能证明低LDL-C和SBP水平与心血管事件降低存在明确的因果关系。其次，本研究是根据患者固有的基因水平进行分组分析，而没有将生活方式或药物治疗等措施干预后的实际LDL-C和SBP水平进行分析，这带来两个问题：①是否通过干预手段达到的低LDL-C或SBP水平不能获得相同的效果？②药物等干预手段本身的不良反应是否会带来额外健康风险？最后，该研究采用的终点事件均为心血管风险事件，而安全性终点（如较低的LDL-C水平可能增加的出血风险、较低的SBP水平可能增加的低血压低灌注风险等）并未涉及，患者的全因死亡率如何也不清楚。

 

　　本次ESC会议同期公布的血脂指南降低了LDL-C的目标值，近年来各大高血压指南也趋于采用更严格的血压控制策略，越来越多证据表明积极的危险因素干预使患者更多获益。但我们也应该警惕这些干预手段所带来的潜在风险，期待未来的研究能为危险因素干预的“度”带来更多证据。

 

　　作者简介

 

 

　　于雪芳，天津医科大学总医院心内科主治医师，医学博士

 

　　中国医师协会高血压专业委员会第二届青年委员；天津市心脏学会高血压和心力衰竭专业委员会 委员；天津市心脏学会内分泌与心血管病专业委员会 委员。《中国慢性病预防与控制》杂志编委。国家心血管病中心高血压学院讲师。天津医科大学讲师。主要从事高血压及心力衰竭的诊治，主持2015年天津市卫健委科技基金一项；参与2006年天津市科委科技攻关项目一项；参与2013年天津市教委课题一项，发表SCI及核心论文多篇。

 

 

　　孙浩楠，天津医科大学总医院研究生在读

 

 

　　王卓群，天津医科大学总医院心内科医师，医学硕士

 

　　单位简介

　　天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。