编者按：2017 ESC指南推荐STEMI患者在推荐的时间范围内行再灌注治疗时首选直接PCI（PPCI），若从ECG诊断到PPCI的预估时间≥120 min，则推荐在无禁忌证时采取药物-介入联合治疗策略。但真实临床实践中，约1/4~1/3的STEMI患者实施PPCI时距离ECG诊断时间已超过120 min。STREAM研究发现，对于症状发生3 h内但未在心电图诊断60 min内行PPCI的STEMI患者，药物-介入联合治疗策略与PPCI的心血管结局相似。临床实践中，对于STEMI患者，应如何选择血运重建策略？不同策略的长期生存率有何差异？9月1日，在ESC 2019最新科学研究ACS专场，欧洲乔治蓬皮杜医院Nicolas DANCHIN教授分享FAST-MI研究的最新分析结果，为真实世界中STEMI患者的血运重建策略选择提供重要依据。

 

欧洲乔治蓬皮杜医院 Nicolas DANCHIN教授

 

　　研究目的

 

　　采用FAST-MI注册登记研究2005及2010的数据，比较采用不同血运重建策略[药物-介入联合治疗策略、及时PPCI策略、延迟（超时间窗：距心电图诊断的时间超过120分钟）PPCI策略]的STEMI患者采之5年生存率及无事件生存率。

 

　　研究方法与结果

 

　　FAST-MI研究是法国一项全国性注册登记研究，于2005年及2010年分别连续入选在CCU或ICU住院的、发病48 h内的共计7839例急性STEMI或非STEMI患者。该最新分析对FAST-MI研究中2942例接受再灌注治疗且时间线索信息可知的STEMI患者进行分析，以评估再灌注治疗类型与5年生存率及无MACE生存率的相关性。结果发现，接受药物-介入联合治疗者、及时PPCI者、延迟PPCI者分别有824例（28%）、1288例（44%）和830例（28%），三组患者的年龄、性别比、合并症[糖尿病/高血压/吸烟]的发生率、CAD/卒中/TIA/外周动脉疾病病史、初始表现（如GRACE风险评分）、初始治疗情况、院内并发症（如高度房室传导阻滞、心房颤动和院内死亡等）的发生率等均存在诸多差异。

 

　　Cox多因素分析显示，与药物-介入联合治疗策略相比，及时PPCI的5年生存率及5年无MACE生存率均无显著差异[HR分别为1.18（95%CI：0.90~1.54）和1.15（95%CI：0.91~1.44）]；延迟PPCI的5年生存率显著增加[HR分别为2.13（95%CI：1.64~2.77）和1.84（95%CI：1.46~2.31）（见下图）。进一步校正GRACE评分及其他潜在混杂因素以及倾向评分匹配后分析结果仍如此。倾向评分匹配队列分析的结果显示，与药物-介入联合治疗策略相比，晚期PPCI的5年生存率显著更高（89.3% vs. 81.18%，HR=1.77，95%CI：1.28~2.43，P=0.001）；及时PPCI的5年生存率无显著差异（89.3% vs. 89.3%，HR=1.01，95%CI：0.70~1.44，P=0.97）。亚组分析发现，与延迟PPCI相比，药物-介入联合治疗策略的上述生存获益随随访时间的延长呈增加趋势，这可能与其实现更佳心肌挽救有关。此外，首次医疗接触时间超过90 min的STEMI患者，药物介入治疗治疗与晚期PPCI的5年生存率相似。

 

 

　　结论与意义

 

　　该项对法国全国性注册登记研究FAST-MI研究中STEMI队列的分析显示，28%的PPCI患者属超时间窗应用；且与2005年相比，2010年上述比例未见改善（29% vs. 27%）。STEMI患者药物-介入联合治疗策略的5年生存率优于延迟PPCI，与及时PPCI相似。这提示，对于STEMI患者若未在指南推荐的最佳时间窗内行及时PPCI，考虑采用药物介入联合治疗策略而非延迟PPCI可能是更好的选择。