作者：天津医科大学总医院 边波 梁敏 裴崇哲

 

　　当地时间8月31日~9月4日，欧洲心脏病学学会（ESC）与世界心脏病学大会（WCC）联合举办的年会（ESC 2019），在巴黎世博会凡尔赛宫举行。北京时间8月31日下午，糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南正式发布于European Heart Journal杂志，该指南在2013年指南的基础上，依据近年来新的研究结果，对如何预防和管理糖尿病对心脏、血管的影响提出新的建议，由欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病学会共同完成。

 

　　粗略阅读全文，该指南充分体现了将糖尿病作为重要危险因素放在ASCVD大视野里进行综合管理的思想，类似高血压管理指南，全文用大量篇幅介绍糖尿病靶器官损害评价、心血管整体风险评价、综合管理生活方式、血压、血脂等因素，以及靶器官临床事件处理等，仅用小部分篇幅介绍血糖管理。笔者完全同意管理糖尿病主要目的是防治ASCVD疾病的理念，完全同意应将糖尿病与肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症和高心率等其它危险因素进行综合管理的理念，完全同意在其中应将动脉粥样硬化及其主要临床事件如冠心病、卒中、慢性肾脏症和外周血管病作为管理的主线。也完全同意应将是否有利于改善ASCVD预后作为评价降糖药的第一标准。

 

 

　　1、血糖管理

 

　　根据降糖药物选择流程，在2型糖尿病合并ASCVD或处于高危/极高危状态时，首选是SGLT2i或GLP-1 RA。不再是首选二甲双胍，在不能控制血糖的情况下再选用SGLT2i或GLP-1 RA。这一点较2019年ADA指南对该两类药物的推荐更进一步。其理由完全是基于多项应用该两类药物并在ASCVD终点事件得到显著获益的RCT研究。这基本意味着糖尿病降糖治疗进入新时代。评价降糖药第一点应为是否有利于ASCVD，而不再是降糖是否更多。指南也清晰的表明HbA1c的目标控制主要是为控制糖尿病微血管并发症，这是糖尿病管理的次要目标。

 

 

　　2、血脂管理

 

　　该指南建议，糖尿病合并高危心血管风险时LDL-C目标是1.8mmol/L或下降大于50%，糖尿病合并ASCVD疾病或其它极高危心血管风险时LDL-C目标是1.4 mmol/L或下降大于50%。尤其是1.4 mmol/L目标的设置，这是现有证据任何强化他汀治疗均无法达标的状态。这也意味着，在糖尿病合并ASCVD疾病或其它极高危状态时，在首选他汀治疗下，联合使用依折麦布和/或PCSK-9i将成为常态。

 

　　3、血压管理

 

　　在血压方面基本同2018 ESC高血压指南，起始降压140/90 mm Hg，降压目标130/80 mm Hg，但将大于65岁的老年人收缩压目标放宽到130~140 mm Hg。降压药首选ACEI/ARB，尤其是合并左心室肥厚或微量白蛋白尿时。如血压不能控制达标，建议联合CCB和/或利尿剂。

 

　　4、生活方式改变

 

　　健康饮食结构、热量控制、体育运动和体重管理继续得到强调，并且在法国巴黎推出的该指南明确指出任何形式的饮酒希望得到ASCVD获益的想法均不现实，这也包括法国红酒。不要再提“红酒软化血管”了。

 

　　整体而言，这份指南响应了近年在糖尿病和心血管疾病领域重要临床试验的结果，循证医学思想得到充分体现。

 

　　作者简介

 

 

　　边波，天津医科大学总医院心内科高血压中心副主任，医学博士

 

　　擅长高血压、心力衰竭、心身疾病和重症心脏病学等心血管内科工作。共发表国内外学术论文20余篇。天津市医师协会高血压专业委员会总干事，海峡会高血压专委会委员，中国医师协会高血压专业委员会第一届青委，国家心血管病中心高血压专病医联体委员，中国误诊学杂志编委，中华高血压杂志中青年编委。

 

 

　　梁敏，天津医科大学总医院心内科医师，医学硕士

 

 

　　裴崇哲，天津医科大学总医院心内科医师，医学博士

 

　　单位简介

 

　　天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。