引言：针对心血管疾病（CVD）共病患者优化管理的热点话题，忻对话-默克心血管共病治疗交流论坛在青岛站和厦门站分别邀请国内心血管科专家组成锵锵众人行，为您奉上精彩观点。在上篇中，专家们认为CVD与慢性阻塞性肺病（COPD）在临床上常见共病，相互影响；冠心病合并COPD患者的治疗策略应两者兼顾，在选择β受体阻滞剂时应优选高选择性β1受体阻滞剂。本期将重点报道CVD与肝病、糖尿病等共病情况和专家治疗建议。
从左到右：
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
蔡尚郎 青岛大学附属医院
严晓伟 北京协和医院
杜志民 中山大学附属第一医院
一、CVD与其他系统疾病之间相互影响如何？
1、CVD与糖尿病的关系
周玉杰教授：作为心血管医师，有必要深入了解并熟练掌握糖尿病的更多相关知识。CVD与糖尿病在病理生理机制上有着许多共同点，例如炎性反应、氧自由基等因素造成的内皮功能损伤等，两者相互促进、恶性循环。在治疗方面，需有“共病共治”的理念，在控制危险因素的基础上，应用合适的药物治疗。
2、CVD与慢性肾脏病的关系
蔡尚郎教授：CVD与肾病关系密切，相互恶化。无论是高血压、冠心病还是心衰患者，合并慢性肾病、尤其是晚期肾功能衰竭后，CVD治疗难度大大增加，临床上应以预防为主。
3、CVD与非酒精脂肪性肝病（NAFLD）的关系
严晓伟教授：NAFLD是指除外酒精因素导致的脂肪在肝脏过度沉积，肥胖尤其是腹型肥胖者通常伴有NAFLD。与皮下脂肪堆积相比，内脏脂肪堆积对心血管系统造成的不良影响更大，可导致胰岛素抵抗，进而影响糖、脂代谢等。CVD与NAFLD有着许多共同的危险因素，在病因上也紧密相连。减重尤其是缩减腰围、减少内脏脂肪，有助于控制血糖、血压和血脂，减少心血管危险因素及将来发生CVD的风险。
二、临床上如何尽早识别肝肾功能损害，肝肾功能损害患者如何调整心血管治疗药物？
蔡尚郎教授：导致肝肾功能损害的原因很多，医师应告知患者药物可能的副作用及相关症状，并嘱咐其定时监测肝肾功能。例如，血清ALT、ALP、GGT和总胆红素等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断药物性肝损伤的主要实验室指标。对于肝肾功能损害患者，应根据肝肾功能损害的程度以及药代动力学特点，来选择和调整药物治疗方案。比索洛尔50%经肝脏代谢，代谢为无活性产物；50%经肾脏代谢，以原型排出。比索洛尔的这种肝肾双通道代谢特点，使其在轻中度肝肾功能损害患者中无需调整剂量。
杜志民教授：CVD是慢性疾病，在长期治疗过程中应根据患者个体差异进行药物方案或剂量的调整。以肝肾功能损害为例，如果一种药物主要通过肝脏代谢，对于肝功能损害患者则应适当减量；如果药物主要通过肾脏代谢，在肾功能损害状态下药物半衰期会延长，此时就应当延长用药的间隔时间或改变剂量，并应尽量避免使用对肾脏有毒性作用的药物。但实践中临床医生更倾向于不需频繁调整的药物，以提高治疗依从性。例如在β受体阻滞剂的选择上，比索洛尔可通过肝肾双通道代谢，对于轻中度肝肾功能不全患者可免去剂量调整的繁琐，有助于提高患者用药的依从性，维持长期稳定用药。
三、新型口服降糖药心血管结局研究对临床的影响如何？
周玉杰教授：随着新型降糖药如SGLT2抑制剂心血管结局研究（CVOT）的相继公布，我们越来越认识到以往认为降糖药仅仅可降糖的观点是片面的，某些降糖药可带来心血管和肾脏等多重获益。卡格列净在这方面具有充分证据，CANVAS研究证实其可降低2型糖尿病合并CVD患者的MACE风险，CREDENCE研究也证实其可降低肾脏硬终点风险。在临床上，我们经常会遇到CVD包括心衰患者合并糖代谢异常的情况，这类患者可以选用卡格列净进行治疗。
严晓伟教授：CANVAS研究中卡格列净组心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中均呈下降趋势，三者共同驱动了MACE风险的下降；CREDENCE研究中卡格列净降低主要终点风险达30%，成为全球首个肾脏硬终点获益的降糖药。CVOT和肾脏结局研究不仅将推动糖尿病治疗格局发生巨大改变，对于CVD治疗也有重大影响，今后除降压、调脂、抗血小板等药物之外，具有心肾保护作用的降糖药物也将成为重要的CVD治疗药物。