说起共病（multimorbidity），这早已不是新鲜话题了，临床上常见多种慢性疾病共存于一身的情况。然而，对心血管疾病（CVD）患者而言，共病尤为普遍，且涉及系统和器官广泛，是个难啃的硬骨头，相关探讨从未停止且在不停深入。那么，围绕心血管共病患者优化管理的各个热点话题，专家们都有何高见？
针对于此，忻对话-默克心血管共病治疗交流论坛在青岛站和厦门站分别邀请国内心血管科专家组成锵锵众人行，为您奉上精彩观点。因讨论内容丰富翔实，囿于篇幅所限，本刊将分上、下两篇进行报道。上篇重点放在CVD与呼吸疾病、尤其是慢性阻塞性肺病（COPD）的共病共治，下篇则侧重于CVD与肝病、糖尿病之间的关系。本篇将介绍杜志民教授、林金秀教授和吴小凡教授的学术观点。
从左到右：
杜志民 中山大学附属第一医院
林金秀 福建医科大学附属第一医院
吴小凡 首都医科大学附属北京安贞医院
一、CVD与其他系统疾病、尤其是COPD之间相互影响如何？
杜志民教授：CVD作为基础性疾病，通常与肝病、慢性肾脏病、糖尿病、呼吸系统疾病和神经系统疾病等共同存在，相互影响。这些疾病虽然是不同系统、脏器的疾病，但可能具有RAS系统过度激活、免疫和炎症等共同机制。因此，在治疗上也应共病共治。
吴小凡教授：从发病机制来看，CVD与COPD具有共源性，吸烟、肥胖等共同危险因素可促发慢性炎症和氧化应激的发生，引起肺气道阻力增加和促进动脉粥样硬化发生发展。共病导致两者预后均更差。以冠心病为例，与不伴COPD者相比，冠心病合并COPD患者远期主要心血管不良事件及死亡风险均显著增加。反之亦然，研究显示约20%的COPD患者死于CVD。
二、对于冠心病合并COPD患者，呼吸道症状急性发作时，应如何鉴别来源及调整冠心病治疗药物？
1、如何鉴别心源性和肺源性呼吸困难？
吴小凡教授：通过仔细追问病史、查看临床体征，可以对两者加以鉴别。心源性呼吸困难的诱发因素多为情绪激动、劳累等可增加心脏负担的因素，而肺源性呼吸困难的促发因素通常为感染；在症状上，心源性呼吸困难往往由劳力性呼吸困难发展为端坐呼吸，对体位的依赖性较肺源性呼吸困难更强；在体征上，心源性呼吸困难表现为双肺对称性湿啰音，肺源性则哮鸣音更多些；从治疗反应来看，如改善缺氧后血气指标仍无明显改善，则肺源性呼吸困难的可能性较大。此外，还可通过监测心功能指标如脑钠肽（BNP）、心脏缺血指标等来进行两者的鉴别。
林金秀教授：这个问题是临床常见的鉴别诊断难题。常规来说，通过病史、体征等可鉴别出两者的区别。我推荐一个便捷方法，目前临床可做到快速检测BNP，若BNP水平不高可初步判断喘息病因与心衰关系不大，更有可能是肺源性呼吸困难；若BNP水平很高则很可能是心源性呼吸困难。
2、冠心病合并COPD时的治疗策略是什么？
吴小凡教授：实际上，心源性和肺源性呼吸困难两者可同时存在，临床上应以不同阶段的表现为主来解决当时的主要问题。例如，如果在某个阶段以肺源性为主，则主要解决肺源性问题，当其缓解后心源性问题暴露出来，再相应调整治疗策略。关于COPD急性发作时应如何调整已经使用的冠心病治疗药物，目前指南推荐冠心病合并COPD患者两种疾病的治疗应遵循各自的指南来进行，即两手都要抓。我认为，在急性发作期应更侧重于解决主要问题，在慢性稳定期则强调双重控制。
3、冠心病合并COPD时如何选择β受体阻滞剂？
吴小凡教授：在β受体阻滞剂的应用上，当合并COPD时，冠心病患者应优选高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔），以减少阻滞β2受体可能对患者肺气道带来的不良影响。目前，国内上市的β受体阻滞剂中，比索洛尔对β1受体选择性最高，β1/β2受体选择比高达约20倍，而美托洛尔和阿替洛尔仅约为6倍[1，2]。
Meta分析结果显示，高选择性β1受体阻滞剂对患者对β受体激动剂的应答影响甚微，而使用非心脏选择性β受体阻滞剂，第1秒用力呼气容积（FEV1）对β受体激动剂的应答作用显著降低13.4%[3]。此外，对于不同病情程度的COPD患者，高选择性β1受体阻滞剂对肺气道功能的影响并无显著差异。因此，合并不同严重程度的COPD患者均可安全有效性地应用高选择性β1受体阻滞剂。但仍应强调的是，在急、慢性期的治疗侧重点有所不同。
林金秀教授：冠心病合并COPD时，应选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔），以给患者带来更大获益和更少不良反应。β受体阻滞剂的主要不良反应为阻滞β2受体给肺气道带来的不良影响，高选择性β1受体阻滞剂可在发挥心血管保护作用的同时减少这种不良反应。此外，β受体阻滞剂的疗效可预测性也很重要。例如，美托洛尔虽也是选择性β1受体阻滞剂，但受基因变异影响较大，慢代谢患者应用常规剂量即可能导致血药浓度过高，出现阻滞β2受体的不良反应。因此，临床医生应优选变异性较小、可预测的高选择性β1受体阻滞剂。
参考文献：
1. Adapted from: Smith C， et al. 1999.
2. Wellstein A， et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 3-8.
3. Ni Y， Shi G， Wan H. J Int Med Res. 2012;40(6):2051-65.