编者按：心脏是甲状腺激素作用的主要靶器官之一，甲状腺功能异常可影响心血管系统。同时，心血管疾病发病过程中常伴有多重代谢紊乱，如血糖、血脂异常等，了解这些因素的关系，或可为心血管疾病的防治提供助力。6月21~22日，CIHFC 2019大会期间，本刊特邀中国医学科学院阜外医院唐熠达教授结合其团队研究进展，对这一问题进行了专访，从新的角度解析心血管代谢紊乱的诊疗策略。

 

中国医学科学院阜外医院  唐熠达教授

 

　　《国际循环》：怎样看待心血管疾病发病过程中多重代谢紊乱因素的关系？

　　唐熠达教授：高血压、高血脂和高血糖是心血管疾病最重要的三个危险因素，其他还包括尿酸异常、脂肪肝、肥胖和甲状腺功能异常等，这均是导致心血管疾病发生发展的紊乱因素。既往大多仅处理升高的指标，现在大家可能提的更多的是在多重代谢紊乱的状态下，怎样更好地治疗。针对目前的概念，更多集中于多重紊乱因素的综合调控，即不再单单是控烟或控制高血压一种因素。一直以来，大家常谈论的概念或称为数值，比如高血压小于140/90 mm Hg，心率是交感神经兴奋的指标，应小于80次/分，糖化血红蛋白小于7.0%，血脂较基线值下降50%， 即在不同的数值的状态下，这些代谢紊乱的因素应得以控制，此外，还要控制尿酸和甲状腺异常等。

 

　　《国际循环》：目前，我国多重代谢紊乱的心血管病患者的发病现状如何？

　　唐熠达教授：目前，有关多重代谢紊乱的心血管病患者的发病还没有非常明确的调查数据。北京大学公共卫生学院曾在南方做过一组流行病学调查，发现代谢紊乱因素之间存在相互作用。比如高血压患者，容易出现血糖异常，或血脂异常，反之，如果血脂不正常，也更容易患高血压，而这些代谢紊乱的一个中心环节是胰岛素抵抗。此外，研究显示，甲状腺功能减退的患者，其脂肪肝的发生率增高，与此同时，卒中和心脏病的发病率也增加。因此，从这个角度来说，不同代谢紊乱因素间是一个相互作用的过程。

 

　　我们团队正在进行相关的流行病学调查，探讨是否能得到多于一种代谢紊乱的疾病，以及患者结局数据。前期小规模调查发现，≥2个代谢紊乱因素的患者结局较只含1种代谢紊乱因素的患者结局差，心血管病发病率高，死亡率也高，但具体数据还有待进一步研究。

 

 

　　甲状腺激素是维持生长发育和生理功能的“必需品”，广泛存在于各个器官中。甲状腺功能与心血管系统密切相关，甲状腺激素可直接作用于心肌，也可到达外周循环，或间接通过对神经内分泌系统的影响作用于心血管系统。调查显示，正常人群中甲状腺功能减退占7.5%，而心血管疾病人群达15.6%。

 

 

　　甲状腺功能异常能否引起心功能损伤？唐熠达教授团队开展的一项研究发现，单纯甲状腺功能减退6周即可引起心力衰竭，导致冠状动脉血流严重受损。心力衰竭动物模型发现，心脏脱碘酶3活性上调15倍，脑组织脱碘酶3活性无变化。心肌组织三碘甲腺原氨酸（T3）反应性基因表达变化，SERCA2a和aMHC/βMHC表达下调，提示心肌组织甲状腺激素信号减弱，心肌组织甲状腺功能减退发生。

 

　　此外，还探讨了补充甲状腺激素治疗后对心肌的保护作用，使用甲状腺激素对心肌梗死大鼠的治疗与美托洛尔头对头比较，结果显示，T3在改善心脏收缩力方面不劣于美托洛尔，且T3显著改善LAD和LVEDP和Tau，而美托洛尔无显著影响。T3和美托洛尔显著降低房颤的发生率，分别达87.5%和62.5%。T3显著降低诱发房颤的持续时间，而美托洛尔未达统计学差异。

 

　　补充甲状腺激素还可改善内皮功能，心肌梗死后血管内皮功能受损，对乙酰胆碱Ach的内皮依赖性血管舒张作用减弱。T3显著改善血管对Ach的反应性，而美托洛尔无显著差异，但两者均显著改善血管对Ach累积浓度的最大舒张反应。

 

 

　　有关甲状腺功能减退与心力衰竭的研究，“Cardiovascular Health Study”入选3044名健康人群，随访12年，促甲状腺激素（TSH）≥10 uIU/ml的人群心力衰竭发生风险是甲状腺功能正常人群的1.88倍。美国Rodondi等针对老龄化人群的队列研究中TSH水平＞7 uIU/ml的人群心力衰竭发生风险是甲状腺功能正常人群的2.33倍。欧洲健康调查，TSH升高的患者冠心病事件和心血管死亡显著增加，这种相关性在TSH≥10 uIU/ml的人群中尤为显著。

 

　　扩张性心肌病与甲状腺功能异常

 

　　唐教授团队开展的一项研究，入选458例扩张性心肌病患者进行长期随访。超过20%的患者出现不同程度甲状腺功能减退，包括低T3综合征、亚临床甲状腺功能减退和临床甲状腺功能减退。相关性分析发现，TSH/FT3水平与心功能相关。

　　总结与挑战

 

　　甲状腺功能减退与心力衰竭具有明确相关性，影响患者预后。甲状腺激素水平在一定程度上反应疾病严重程度及风险，因此，对心力衰竭患者，应当重视甲状腺功能状态的监测，治疗甲状腺功能异常。

 

　　甲状腺功能减退可通过多种机制影响心脏功能，目前，对基因途径的研究较为明确，但非基因途径的信号通路及其对冠状动脉循环的独特作用有待进一步研究。动物及小规模的临床试验均提示，补充甲状腺激素可改善左室功能。但如何选择合理的药物，是否能使患者获得长期获益还需大规模、多中心的临床试验。