2019年6月21～23日，由中国生物医学工程学会、中国生物医学工程学会心律分会主办的“第十九届中国心律学大会"在北京国家会议中心成功召开。此次学术盛会秉承学术促发展的基本理念，为心血管领域广大专家学者提供一个高水平和专业学术交流平台。会议期间，在中国室性心律失常论坛特设的室性心律失常辩论赛环节，由多位专家针对该领域的三个颇具争议的常见问题进行辩论性质的深入交流。

 

 

杨庆教授作主题汇报

 

　　四川大学华西医院杨庆教授：已有多项研究显示，诱发阴性与术后死亡率降低独立相关，心肌梗死后VT消融术诱发阴性死亡率显著降低。VANISH的亚组研究显示，心肌梗死后VT消融术EPS诱发阴性可预测死亡、ICD放电、VT风暴风险。

 

　　此外，诱发阴性的患者随访VT复发率也显著降低。另有荟萃分析评估3895项研究，最终入选8例队列研究（包括928例患者）进行荟萃分析：与部分消融成功组或消融失败组相比，消融后诱发阴性组患者的远期无心律失常生存率显著增加；另外，与部分消融成功组或消融失败组相比，消融后诱发阴性组患者的全因死亡率也显著降低。

 

　　目前，在很多研究中，诱发阴性已作为部分VT消融研究的终点。最新的2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融专家共识推荐VT导管消融后进行诱发。总之，为了患者术后预后（生存率，VT发作减少或ICD少放电），为了消融者内心踏实，诱发阴性是心肌梗死后室速消融的必须之终点。

 

 

王群山教授作主题汇报

 

　　上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授：心肌梗死后室速消融的难点在于消融靶点不统一、消融损伤不充分以及消融终点不一致。诱发阴性可能是心肌梗死后室速消融的理想终点，但应关注患者的稳定性，特别是一些进展性危重患者；诱发阴性是否为独立预测因子需长期研究结果进行评估；需更多研究比较不同消融策略和消融终点，以优化心肌梗死后室速消融结果。

 

　　诱发阴性的影响因素多，5%的患者术前不能诱发；抗心律失常药物变化，尤其是胺碘酮；自主神经状况，麻醉和镇静方式；消融对局部心肌损伤、微循环、水肿影响；患者情况不佳，手术风险很大、时间久、难以耐受。

 

　　因此，诱发阴性是心肌梗死后室速导管消融合理终点，但不一定是必须终点。

 

 

 

王新华教授作主题汇报

 

　　上海交通大学医学院附属仁济医院王新华教授：支持ARVC室速首次内外膜消融的主要理由如下：ARVC室速的基质、折返环多位于外膜；单纯内膜消融成功率不高；内外膜联合消融可提高成功率，安全性影响不大；ARVC不同阶段的基质对消融策略的影响。

 

　　ARVC是自外膜逐渐向内膜累及的遗传性右心室心肌病，据其所处的不同阶段，早期ARVC致心律失常基质多位于外膜，主要干预外膜；进展期ARVC内膜心肌更多累及，此时需更多干预内膜。首次内外膜联合消融较单纯内膜消融长期成功率高，安全性无显著影响。

 

　　反方：ARVC-VT首次可单纯内膜消融

 

居维竹教授作主题汇报

 

　　江苏省人民医院居维竹教授：心外膜的消融存在一定风险，心外膜消融的主要并发症发生率为5%~7.7%，包括术后心包炎、误穿心室（右心室多见）、冠状动脉或静脉损伤（破裂、闭塞）；膈神经损伤；肝脏出血、血肿。医生应根据患者的病理特征制定个体化消融策略，例如，ARVC晚期病变已突破外膜。

 

　　如何选择潜在的仅需内膜消融患者？以下患者倾向单纯内膜消融：内膜消融达到一类终点；靶点符合电生理标准；E波消失；三尖瓣环下局限性病变。而以下患者则需考虑进行外膜消融：外膜室速心电图；内膜消融不达一类终点（仍诱发或者不能终止）；无可识别的基质；术中不能诱发室速行基质改良；消融结束后仍有频发PVC。

 

 

　　正方：成功消融后的单形病理性室速需ICD

 

刘启明教授作主题汇报

 

　　中南大学湘雅二医院刘启明教授：2007年发表于《新英格兰医学杂志》的SMASH-VT研究是一项前瞻性、非盲、多中心、随机对照研究，纳入64例合并VT/VF（未提及是否为单形性VT）的心肌梗死患者，在植入ICD前进行导管消融：窦律下心肌梗死瘢痕区域基质改良术，随访其ICD事件及死亡，平均随访24个月，结果显示，在导管消融后仍有ICD放电和ICD风暴。发表于2010年《柳叶刀》杂志的VTACH研究显示，消融治疗后仍有46%以上VT复发，50%ICD事件。以及2013年Europace杂志发表研究显示，消融后仍有1例患者发生ICD放电（VF），占18例患者的5.6%。

 

　　无论是缺血性心脏病，还是非缺血性心脏病、致心律失常性右心室心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、心脏结节病、左心室辅助装置后患者和成人先天性心脏病患者等，ICD目前都是器质性室速SCD二级预防首选策略。

 

　　反方：成功消融后的单形病理性室速不需ICD

 

付华教授作主题汇报

 

　　四川大学华西医院付华教授：病理性室性心律失常的目前介入治疗策略分为ICD植入和导管射频消融。寻求通过导管消融而根治或控制室速的发作显然具有较强的合理性和吸引力。SMASH-VT研究提示，LVEF<30%的人群中2年无VT生存率消融组与对照组比较无显著差异，LVEF>30%的人群中2年无VT生存率消融组48% VS. 对照组27%，射频消融治疗老年器质VT安全有效可作为ICD的有效替代方法。

 

　　ICD电击治疗存在非心肌细胞损伤，心肌酶增高；影响新功能、引发心力衰竭，导致死亡；诱发室性心律失常，包括ES；导致SCD心源性猝死；降低生活质量；增加焦虑及其他精神障碍；电量提前耗竭等风险。

 

　　虽然，有专家主张在没有充分的依据前，成功导管消融后仍要置入ICD，但我们乐观地看到这些依据正在增加，导管消融根治某些特殊类型的器质性心脏病室速的希望在不断增加。

 

马长生教授总结

 

　　首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授对此次辩论进行总结，他表示，期待未来有更多来自我们自己的大规模临床研究为临床实践给出更多指导意见，很多简单的临床问题都可成为临床研究的科学问题，我们已积累一定的临床病例数量，要更好地将这些临床病例利用起来。我们还需磨炼、提高手术技能，降低患者死亡风险，提高生存率；年轻的新锐们要科学研究与临床手技能两手抓，任一方面都至关重要、不可或缺。

 

与会专家合影

 

　　本次辩论环节重点关注三个心律失常相关的临床难题，包括诱发阴性是否是心肌梗死后室速必须终点、ARVC室速是否首次常规心内膜+心外膜消融、成功消融后的单形病理性室速ICD与否，由该领域的临床专家从不同角度深入浅出的讲解双方的观点，展现新锐专家学者的风采的同时，也让与会者们对临床研究与临床实践有更多的理解与启发。