作者：兰州大学第二医院心内科 余静 李彩娥
编者按：心力衰竭是心脏或心脏以外的病变使得心脏输出血量不能满足身体组织需要的复杂的系统性疾病，心力衰竭可引起内分泌、血液、肌肉骨骼、肾脏、呼吸、外周血管、肝脏和胃肠道多个系统异常的临床综合征。早在1960年美国医生戴维森在一例缩窄性心包炎的患者中发现患者的低蛋白血症由“蛋白丢失性胃肠病”所致，行心包手术治疗后低蛋白血症恢复，初步揭示心力衰竭和消化道异常的关系。二十一世纪初，心力衰竭患者的胃肠功能受损才开始成为受关注的研究问题。值此CIHFC 2019盛会，兰州大学第二医院余静教授以心力衰竭相关消化道异常为题发表精彩报告。
兰州大学第二医院 余静教授
心力衰竭相关结构性消化系统异常
1、肠壁增厚
心力衰竭时回肠末端、结肠及乙状结肠肠壁均显著增厚，影响肠细胞营养及肠道吸收功能，导致一系列消化系统症状。小肠上皮细胞基膜与肠壁毛细血管的距离与心力衰竭严重程度相关，与患者炎症因子，白细胞的数量等均相关。肠壁厚度与心力衰竭的严重程度以及与患者复合终点事件发生均相关。
2、心源性肝病
早期表现为肝大，后期发生心源性肝硬化，中心静脉压升高引起肝静脉及肝窦淤血扩张，以及肝脏低灌注所导致的肝细胞缺血缺氧，均参与其发生。左心心力衰竭及右心心力衰竭时均可发生肝硬化，且急性失代偿性心力衰竭患者短期应用利尿剂不能逆转肝硬化程度。
3、消化道出血
心力衰竭患者中心静脉压、肺动脉平均压及三尖瓣返流的程度是发生消化道出血的独立预测因子。
心力衰竭相关功能性消化系统异常
1、肠道缺血和淤血
生理条件下，内脏循环接受近25%的心搏出量，而内脏血管具有非常丰富的交感神经分布，心力衰竭时，交感神经系统激活，触发毛细血管前阻力血管和毛细血管后容量血管收缩，肠道血液灌注减少，因此，轻度心功能减低即可引起肠道缺血。而右心心力衰竭又可引起肠道淤血。心力衰竭患者肠系膜上动脉和腹腔干血流灌注显著减少，且其程度与心力衰竭严重程度相关。
2、肠道菌群失调
心力衰竭时肠道致病菌群显著增多，且与心力衰竭严重程度相关，肠道菌群移位可引起内毒素释放增加，诱发感染或加重炎症反应，从而使心力衰竭症状恶化。
3、肠壁通透性增加
肠壁水肿、缺血淤血以及肠道菌群失调，肠上皮细胞丁酸盐等短链脂肪酸减少所致的肠壁酸碱平衡紊乱，均可致肠上皮通透性增加。肠壁通透性增加影响蛋白质、脂肪等营养物质吸收，且易发生肠道菌群异位及内毒素（LPS）异常吸收，LPS是肿瘤坏死因子α（TNFα）及其他炎性因子的强刺激因子，已证实TNFα可作为心力衰竭严重程度的生物学标志，与心功能状态、利钠肽水平及患者预后相关。
4、蛋白丢失性胃肠病
指肠道或肠道外病变使蛋白从肠道丢失的一种病理状态，可致水钠潴留加重而恶化心力衰竭症状。可能的发生机制为肠壁水肿、通透性增加及肠壁乳糜管破裂等。分别测定血清及粪便α１抗胰蛋白酶并计算其清除率，或采用99 m锝标记人血清白蛋白核素显像的方法，可明确肠道蛋白丢失情况。
5、胰腺外分泌功能不全
慢性心力衰竭及急性失代偿性心力衰竭患者粪便胰肽酶水平均显著降低，提示心力衰竭时存在胰腺外分泌功能不全。胰腺外分泌功能不全与食欲不振具有相关性，口服胰酶替代治疗可一定程度改善食欲不振症状。
心力衰竭相关消化系统异常的主要临床表现
贫血和心脏恶液质是受关注的主要临床表现：
1、贫血
心力衰竭患者中贫血发病率为37.2%，缺铁性贫血最常见，除影响红细胞生成外，铁缺乏还可引起交感神经系统的激活、心室扩张、心肌线粒体改变及血小板增多症，从而加重心力衰竭，贫血与心力衰竭患者总生存时间和住院时间呈显著相关性，且这一相关性在充血性心力衰竭和非充血性心力衰竭患者中均存在。
2、心源性恶病质
由慢性心力衰竭所引起的全身性营养不良状态，可见于约16%的心力衰竭患者，是心力衰竭患者整体不良预后的独立预测因子，其发生与厌食、吸收不良、炎性反应及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活具有密切关系。特征包括：①非人为原因进行性体质量下降，与原体质量相比，非水肿体质量（即净体质量）减少超过7.5%；②营养不良状态，皮肤干燥，皮下脂肪消失，肌肉消瘦等。
3、胃肠道症状
食欲不振是心力衰竭最常见的症状之一，其出现常早于腹水及下肢水肿，可影响患者食物摄入，造成营养不良，严重者甚至导致心源性恶病质，妨碍心力衰竭治疗药物服用，从而影响心力衰竭治疗。
4、腹水
符合漏出液的特点，多伴有相应程度的下肢水肿，出现肝硬化时腹水更为显著且腹水中蛋白含量降低，低腹水蛋白量（AFP，<4.3g/dl）有助于筛查心源性肝硬化。
心力衰竭相关消化道异常的治疗
指南指导的心力衰竭优化管理，维持稳定的血流动力学状态，是治疗的基础和关键，可增加腹腔脏器灌注、减轻淤血，早期营养治疗可预防心源性恶液质发生，应用利尿剂及神经激素拮抗剂减轻肠道水肿有助于改善营养吸收并抑制内毒素异常吸收。钠-氢交换因子3（NHE3）抑制剂Tenapanor可减少肠道钠重吸收，调整钠-氢交换，可能对改善水钠潴留及肠道内环境紊乱有益。
不可吸收性口服抗生素如利福昔明可改善肠道菌群失调并减少内毒素释放，研究表明，二甲双胍可通过AMPK途径加强肠道上皮细胞间连接，二者可能加强肠道屏障功能。谷氨酰胺及精氨酸可为肠上皮细胞提供能量，促进肠上皮细胞分化更新并抑制肠道内细菌生长，可考虑应用。消化酶制剂及肠道微生态制剂则可能对改善肠道菌群失调有效。
免疫调节治疗如抑制促炎因子（主要是TNFα ）活性的免疫调节剂可能改善全身炎症反应，目前，己酮可可碱被小样本量研究证明有效，免疫球蛋白治疗在小样本量研究中也被证明有效。其他几种免疫调节制剂如T细胞活化抑制剂、特异性趋化因子拮抗剂、IL-10、IL-1受体拮抗剂、TACE抑制、p38 MAP激酶抑制、甲氨蝶呤和n-乙酰半胱氨酸等正处于研究阶段。
但是，以上的治疗均缺乏大型RCT研究支持。
除此之外，应常规监测是否存在贫血及缺铁，及时给予补铁治疗，同时，应加强体能康复治疗，以调节免疫状态及预防肌肉萎缩。
消化系统异常是心力衰竭常见的临床表现之一，被称为“心肠综合征”（Cardiointestinal syndrome），消化系统受累不仅加重心力衰竭，促进疾病进展，而且因降低药物吸收影响心力衰竭治疗，并可引发贫血、营养不良和恶病质，影响患者预后心力衰竭与消化系统异常之间相互影响，需进行多系统综合治疗，以改善患者症状及预后。这一领域尚需更多研究。
专 家 简 介
余静，博士，教授/主任医师，博士研究生导师。兰州大学第二医院心内科主任兼心脏病学系党总支书记。兰州大学第二临床医学院心血管内科教研室主任。
现任中国医师协会心力衰竭专业委员会常委；中国高血压联盟常务理事；国家心血管病中心心力衰竭质控委员会委员；国家心血管病中心心力衰竭专病医联体甘肃中心主任委员。国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长及甘肃中心主任委员；中国高血压联盟甘宁青联盟主席；中华医学会心血管专业委员会高血压学组委员；中国医促会高血压病专业委员会常委；中国医疗保健国际促进委员会血管疾病高血压分会常委；甘肃省医学会心血管病专业委员会副主任委员兼心力衰竭学组组长及高血压学组组长；甘肃省医师协会心力衰竭医师委员会候任主任委员。
兰州大学隆基教学名师，甘肃省三八红旗手，甘肃省领军人才。《中华心力衰竭及心肌病杂志》编委，《中华高血压杂志》编委，《兰州大学学报（医学版）》编委。