编者按：CHIP指复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者，以往无有效治疗方法。但随着介入技术与器械的发展，CHIP患者的治疗已成为可能。6月14日，在2019东北心血管病论坛CHIPS救治专场，中国医学科学院阜外医院高立建教授结合形象的实践病例就CHIP中的钙化病变旋磨治疗作专题解析。

 

中国医学科学院阜外医院 高立建教授

 

 

　　CHIP患者是复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者，包含三方面的内容即合并其他疾病（如糖尿病、终末期肾脏疾病、N-ST段抬高心肌梗死）、心室功能异常（射血分数EF<30%，舒张末期压力EDP>25）及病变解剖复杂[如长病变、分叉病变、CTO病变、伴有严重钙化、冠状动脉支架内再狭窄（ISR）、多支血管病变等]。一般来说，合并两项以上的患者就可称之为CHIP。这类患者的靶血管失败率高，是介入治疗的难点。

 

　　钙化病变的流行病学

 

　　钙化病变是CHIP介入治疗中的一个重点和难点。高龄、女性、脂质代谢异常、高血压、糖尿病、慢性肾病、尿毒症和长期透析治疗均是冠状动脉钙化的危险因素。冠状动脉钙化时，冠状动脉造影可见沿血管走形的密度不均的高密度影，但冠状动脉造影评估钙化病变虽特异性较高（89%），但敏感性较低（48%），且不能判断钙化与管腔的关系；OCT可见内膜增厚伴有低信号、边界清晰和无信号衰减，诊断钙化病变的敏感性较高（96%），但特异性较低，可用来指导钙化病变的介入治疗；血管内超声（IVUS）检查可见带有声影的强回声斑块，是冠状动脉钙化评估的金标准，诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性高达100%，可较好地判断钙化的位置和范围。

 

　　基于IVUS的评估结果，可将钙化病变依据钙化情况分为I级、II级、III级和IV级四个级别。PROSPECT研究显示，钙化病变影响PCI的预后。另有研究发现，钙化病变程度越重，PCI术后支架膨胀不全越显著；而支架膨胀不全是支架内血栓形成和支架内再狭窄的强危险因素。因此，钙化病变的治疗是介入治疗领域必须重视和攻克的难点。

 

 

　　钙化病变介入治疗的处理难点在于难通过、难扩张、易撕裂、效果差、预后差。研究表明，中重度钙化病变是经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）失败和血管急性闭塞的主要危险因素。一方面，介入器械容易出现不到位、导丝断裂、球囊不能扩张或破裂、支架扩张不全或贴壁不良及支架脱落或变形等问题；另一方面，易出现冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔等血管损伤，易发生冠状动脉穿孔、心包填塞、血管急性闭塞、无再流、死亡等并发症，还可增加急性亚急性血栓形成、ISR、晚期贴壁不良、晚期血栓形成等近远期风险。

 

　　CHIP PCI时经常遇到病情复杂的高龄钙化病变，对于这类患者而言，冠状动脉旋磨术（ROTA）必不可少。当然，ROTA的实施需在IVUS指导下进行，要采用冠状动脉造影、IVUS及OCT等对血管进行充分评估、做好最佳的病变准备，借助有效去除斑块的技术，最终实现最好的置入支架效果。这其中，对钙化病变的预处理非常重要，对于I~II级钙化病变可选择应用切割球囊或非顺应性球囊，充分进行球囊预扩张；对于III~IV级钙化病变则应直接选择旋磨技术以提高严重钙化病变PCI手术的成功率。

 

　　总之，CHIP的治疗需由心脏团队进行综合评估来进行选择，血运重建治疗策略的选择则需要根据患者的合并症、个人意愿等因素进行个体化的决策。对于左心室射血分数较低、解剖复杂和血流动力学不稳定者，应在血流动力学支持下进行介入治疗。