编者按：临床实践中，有不少急性心肌梗死患者合并心源性休克。对于这部分患者，应如何选择血运重建治疗的时机及策略？在2019东北心血管病论坛的CCCP冠状动脉介入专业委员会专场，北京朝阳医院心脏中心王乐丰教授就此问题进行专题解析。他强调，急性心肌梗死合并心源性休克重点要做到早预防、早诊断和早治疗，要及时应用IABP及左心室辅助装置，及时处理各种并发症，进行介入治疗时要有选择性和针对性。

 

北京朝阳医院 王乐丰教授

 

　　“三早”的重要性

 

　　心源性休克在心肌梗死患者中的发病率约为10%，是因心脏衰竭导致的一种终末器官低灌注状态，表现为血压偏低、多器官功能损伤或障碍。从病因上来说，心源性休克绝大多数是因左心功能衰竭所致。SHOCK注册登记研究显示，心源性休克的死亡率为50%左右，但室间隔穿孔所致的心源性休克死亡率超过80%。回顾近年来的研究数据可见，心源性休克的死亡率呈现下降趋势。进一步分析发现，合并心肌梗死的心源性休克患者从发病到再灌注治疗的时间越短，死亡率会越低。相关荟萃分析显示，再灌注治疗能使合并心源性休克的急性心肌梗死患者获益。此外，血管活性药物也能为其带来获益。因此，对于急性心肌梗死合并心源性休克，要做到早预防、早诊断和早治疗。关于治疗，要积极进行再灌注治疗，将血流动力学维持到一个较好的状态。

 

　　机械循环支持（MCS）的重要性

 

　　在心源性休克的治疗过程中，根据患者的实际情况，必要时需应用机械循环支持如IABP、左心室辅助装置（如Impella）等来维持血流动力学的稳定。从相关研究数据来看，目前，IABP和左心室辅助装置在改善结局方面何者更优尚无定论。但Impella属于便携式设备，已在全球35个国家的1100家医院得到应用，总体救治成功率可超过75%，有望成为未来心脏辅助的主力。

 

　　CRISP AMI研究显示，对于前壁心肌梗死的患者在PCI时常规行IABP对患者30天死亡率无显著影响。但对于大面积梗死及持续缺血的高危患者，则能显著降低死亡率。这提示，大面积持续缺血的患者行PCI治疗时最可能从IABP支持中获益。中国急性心肌梗死患者IABP应用现状调查显示，急性心肌梗死合并心源性休克患者中IABP的应用率仅12.0%，显著低于国外的应用水平（70%~80%）。因此，中国IABP的应用仍有待进一步推广和优化。

 

　　对于合并多支血管病变的心源性休克患者，应即刻对所有血管进行处理还是仅处理罪犯病变？从相关研究结果来看，与仅处理罪犯病变相比，一次性对所有病变进行处理会增加死亡风险。因此，目前，不主张对合并多支血管病变的心源性休克患者一次性处理所有血管的病变。

 

　　对朝阳医院心脏中心的57例急性心肌梗死合并左主干急性闭塞或狭窄的患者的分析显示，术前心源性休克的发生率约为30%，约80%的患者术前TIMI血流为0~1级，有侧支循环者仅三分之一，约80%的患者接受支架置入治疗。术中，75%的患者借助IABP植入维持血流动力学稳定，50%的患者发生心源性休克。进一步分析发现，院内死亡率约为35%，院内死亡最主要的原因就是心源性休克。此外，分析发现，这些患者住院期间并发症的发生率较高，常见的并发症包括消化道出血、急性肾衰竭、肺部感染及IABP相关球囊导管感染等。对上述57例患者中，前四年25例患者和后4年32例患者的对比分析发现，D-B时间显著缩短，合并三支血管病变的比例显著增加，心源性休克的比例显著降低，置入双支架的比例显著增加，院内死亡率显著降低。这提示，我们对于该类患者的治疗取得显著改善。