编者按：近年来，复杂、高危患者（CHIP）的介入治疗成为探讨的热点，介入技术的成熟和经验积累促使介入医生愿意尝试开通复杂的冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，以惠及更多患者。NCF 2019大会针对CHIP的救治展开讨论，浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授介绍了他对CTO病变的认识及相关处理策略。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜教授
CHIP的定义和现状
CHIP患者为有血运重建指征PCI或CABG，高龄或合并复杂疾病如急性心肌梗死、心功能不全、肾功能不全和瓣膜病，冠状动脉复杂病变包括完全闭塞病变、弥漫性病变、多支病变、左主干病变、重度钙化、血管重度扭曲和再狭窄病变。总之，CHIP指复杂、高危、有介入指征但外科治疗束手无策的患者。
相比单纯药物治疗，血运重建（PCI或CABG）改善多支血管病变患者的全因死亡、心血管死亡和再入院，而CHIP既为高危患者，又属血运重建获益较大的人群。因此，优化CHIP治疗非常必要，这已被多个临床指南所支持。
目前，关于CHIP精确的临床数据缺失，主要因CHIP处理复杂且风险大，被大多数临床研究所排除。介入治疗可改善患者心肌缺血，如果可安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益更大。同时，介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响。另外，CHIP血运重建复杂且风险大，部分介入医生不能胜任。
研究表明，术者本身是决定CTO患者手术成功及预后的独立预测因子，而且经验丰富中心的医生CTO的开通率随工作时间的增加，更愿意尝试开通CTO病变。而普通的介入中心则随工作时间降低，不愿意尝试开通CTO。因此，培养更多青年CHIP医生，让更多的医生关注CHIP，为CHIP带来获益。
另外，CHIP处理的决策首先要争取患者及家属的意见；其次，决策前需优化药物治疗；第三，团队协作非常重要，包括心脏重症医生、介入医生、电生理医生，心力衰竭专家、心脏外科医生和护理人员多学科团队，要对介入手术风险综合评估和合理制定手术策略；第四，制定规范合理的CHIP操作方案；第五，做好患者术中、术后和出院后的综合管理。
CHIP中CTO病变处理策略
STEMI合并CTO的基本原则是先开通罪犯血管，如果是重要主支血管CTO，要评估开通的机会，预测非常容易，则可尝试开通。另外，还要观察患者临床情况（血流动力学、心律/心率、氧合）是否稳定。开通的罪犯血管功能学特征，可通过开通后患者临床状况是否显著改善判断。
机械循环支持（MCS）在CHIP中的应用
CHIP患者介入治疗中常需机械循环支持，可选择IABP、Impella或ECMO。IABP-SHOCK Ⅱ研究纳入德国2009年~2012年37个临床中心的600例心源性休克患者，随机分为IABP组和对照组，主要研究终点为30天全因死亡率。结果，IABP并未减少患者30天死亡率。分析该研究，其为心源性休克最大的随机研究，95%以上的患者进行血运重建治疗，随访率高达99.2%。同时，研究也存在一定局限性，如未达到检验主要终点的效应强度，缺乏休克血流动力学的评估，对照组10%交叉到IABP组，83%的患者在PCI后置入IABP。
另外，一项比较IABP和Impella在急性心肌梗死合并心源性休克患者中应用的前瞻性、多中心随机对照研究，纳入48例患者，每组24例，主要研究终点为30天全因死亡率，结果显示，IABP 和Impella CP两组间30天全因死亡率亦无显著差异。因此，机械循环支持在CHIP患者中的应用还需更多研究验证。