编者按：运动心电图是临床实践中首选的无创检测冠心病的方法，如何防范其实施危险、正确解读相关指标，是其临床应用所面临的重要课题。2019年6月1日，在第十三届东方心脏病学会议心脏康复论坛的心脏康复临床实践专场上，来自复旦大学附属中山医院的林靖宇教授从危险防范和结果解读两大视角就运动心电图的临床应用作专题解析。
复旦大学附属中山医院 林靖宇教授
运动心电图的危险防范
要做好运动心电图的危险防范，需严格掌握禁忌证、规范各项操作流程和掌握运动终止指标。
严格掌握禁忌证
运动心电图的绝对禁忌证包括急性心肌梗死（2天内）、未控制得额不稳定型心绞痛、未控制的可引发血流动力学不稳定的心律失常、急性心内膜炎、有症状的严重主动脉缩窄、失代偿的心力衰竭、急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层以及残疾人有安全隐患或不能全力完成运动试验；相对禁忌证包括已知左冠状动脉主干狭窄、中到重度主动脉狭窄且与症状有不确定关系、心室率未控制的心动过速、获得性高度或完全房室传导阻滞、严重的肥厚型梗阻性心肌病、近期卒中或短暂性脑缺血发作、难以合作者、静息血压＞200/100 mm Hg以及尚未纠正的临床问题如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能异常等。
了解并发症
运动心电图的常见并发症涉及心血管及非心血管方面，心血管方面可导致恶性心律失常、不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、心力衰竭、低血压休克、晕厥甚至死亡；非心血管方面可引起肌肉骨骼创伤及软组织损伤。此外，其还可导致重度疲劳、眩晕及身体酸痛等。
规范各项操作流程
做到危险防范还需严格遵守操作规范，避免上述风险。在实施前首先要与患者进行相关谈话并签署知情同意书；人员要具备资质，含执业医师在内的2人；要配备必要的抢救设施（除颤仪、抢救车及氧气等）。操作过程中，要严格遵守操作规范流程，完善抢救流程及应急预案，并进行定期演练。此外，对于相关设备（如平板/踏车及除颤仪等），还要定期进行维护。
严密观察掌握终止指征
实施过程中，要严密观察心电图及血压的动态变化，注意患者的主观症状及客观体征，严格掌握终止指征。运动终止的绝对指征包括：①ST段抬高>1.0 mm，在非病理性Q波的导联上（AVR、AVL和V1导联除外）；②随功率递增，血压下降>10 mm Hg，同时伴有其他缺血证据；③中等到严重心绞痛发作；④中枢神经系统症状（如共济失调、眩晕、晕厥前兆）；⑤低灌注表现（发绀或苍白）；⑥持续室性心动过速或其他可导致运动心排出量异常的心律失常如II~III度房室传导阻滞；⑦存在心电图和血压监测困难；⑧受试者要求停止运动。
运动心电图的解读
在防范医疗风险的基础上，应客观解读心电图参数，从而达到检查目的。运动心电图的解读需注意血压、心率变化及心率调整的ST段改变。
正确解读血压的变化
运动试验中，理想的情况应该是运动中每分钟都进行测量或至少每3分钟或每阶段测量1次。一般来说，收缩压会随运动量的增加而升高（每增加1个MET，收缩压增加10 mm Hg），舒张压增加则不明显。通常情况下，运动终止后6分钟内血压可回复到运动前水平。若血压没有随运动负荷变化而变化，则为异常的血流动力学改变，可见于应用β受体阻滞剂等药物的患者；若下降超过10 mm Hg，则提示有严重的心功能障碍。若运动中血压明显升高（收缩压男性达到210 mm Hg，女性达到190 mm Hg），可预测可发生的高血压。另外，需注意的是运动试验中偶可见运动诱发的迷走性晕厥（表现为血压下降、心率减慢）。
客观认识心率的变化
运动时随着运动量而增加，心率会加快。通常每增加1 MET值，心率可增加10次/分。此外，还需注意心率变时性反应。临床实践中，不能简单以心率达到标准来终止试验，而是需结合预测的MET值、运动时间及患者情况来综合判断。
关注心率调整的ST段压低
运动可诱发心肌缺血，ST段压低的程度不仅与冠状动脉病变有关，而且与心率增加所致的需氧量增加有关。当然，运动中ST段压低更多与需氧量增加有关。心率调整的ST段压低可以提高运动试验的敏感性，尤其是对上斜型ST段压低或诊断不明确者。掌握ST/HR斜率、ST/HR指数及恢复期ST/HR曲线和滞后的定义及含义，对于客观认识心率调整的ST段压低具有重要意义。
总之，运动心电图是首选的无创检测冠心病的方法，ST段改变是其主要的诊断参数。非ST段改变（METS、血压、心率反应及ST/HR等）参数对于诊断和判断冠心病预后有帮助作用。多参数综合评断对诊断心肌缺血有肯定价值。需强调的是，心律失常、运动试验阳性和心肌缺血，三者之间并不能完全划等号。只有严格掌握禁忌证、规范各项操作流程、掌握运动终止指标、客观解读相关参数，才能在防范医疗风险的基础上达到检查目的，实现其价值。