编者按：ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要病因是冠状动脉急性血栓性完全阻塞，治疗的关键是迅速、完全、持久地开通梗死相关动脉（IRA），使心肌得到再灌注。对于STMEI，再灌注治疗可挽救濒死心肌、缩小心肌梗死的范围、改善心功能及临床预后、解除疼痛。2019年4月26日，在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）心血管专科医师培训教程（三） 诊疗策略专场上，来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授结合指南变迁对STEMI患者的再灌注治疗策略选择做了专题解析。

 

 

 

　　再灌注治疗的方法包括经皮急诊冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗。其中，急诊介入治疗是STEMI的主要再灌注治疗方法，具有IRA开通率高、死亡率低、出血并发症少、适应证广的优点，但对医院设备、技术力量、术者的临床经验均有一定要求。临床实践中，STEMI再灌注治疗策略选择时应综合考虑发病时间、施行直接PCI的能力、患者的危险性等因素来进行。若①患者就诊时间早，发病在3小时内，且不能及时进行PCI；②介入治疗不可行，如导管室被占用、动脉穿刺困难或不能转运到达有经验的导管室；③介入治疗不能及时进行如D2B＞90分钟，则应优选溶栓治疗。若①患者就诊晚，发病超过3小时；②有经验丰富的导管室，D2B＜90分钟，D2B时间较D2N时间延长＜60分钟；③患者属高危，如伴心源性休克、Killip分级≥3级；④有溶栓禁忌证，包括出血风险增加及颅内出血；⑤诊断有疑问，则应优选急诊PCI。

 

　　总之，患者被送入无PCI条件的医院，无溶栓紧急且发病在3小时内，应进行溶栓治疗；若有溶栓禁忌或发病超过3小时，合适者应考虑转运至最近的可行PCI的医院在24小时内行PCI治疗。

 

 

　　概述2017 ESC AMI-STEMI指南，就再灌注治疗推荐所有发生缺血症状12小时内且ST段抬高的患者均行再灌注治疗，推荐指定时间内的心肌梗死患者接受急诊PCI优于溶栓治疗，推荐诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时对无相对禁忌证且发病12小时者行溶栓治疗，推荐发病12~48小时内入院的患者都可以考虑行常规急诊PCI，不推荐发病48小时候的无症状STEMI患者常规行IRA相关的PCI治疗。此外，指南对首次医疗接触、STEMI诊断及直接PCI几个再灌注相关术语进行了定义，明确了再灌注策略选择的0点定义（即STEMI诊断的时间），将从首次医疗接触到心电图明确诊断的最大时间间隔设定为10分钟，从STEMI诊断到应用溶栓药物的最长延迟时间设定为10分钟，将急诊PCI治疗中心中患者从确诊STEMI到导丝通过的最大时间间隔设定为60分钟，将从开始溶栓治疗到血管造影的延迟时间设定为2~24小时，将常规开通IRA的时间延长为12~48小时（II类）。有关院前急救，指南建议STEMI患者的院前处理要基于能提供迅速及有效的再灌注治疗的区域网络，努力给尽可能多的患者施行直接PCI；建议有直接PCI能力的医院提供全天候无时间耽误的直接PCI；建议将患者绕行急症室及CCU/ICCU直接转运至导管室；建议所有医院和救护车参与STEMI患者的记录中，审核时间延迟，达到和保持质控目标；建议救护车、急诊室、CCU/ICCU备有书面STEMI处理常规，最好在区域救治网络内共享。有关PCI操作，指南推荐对IRA行直接PCI术，直接PCI术后若患者再发或仍有心肌缺血症状或体征，再次行冠状动脉造影及PCI。就PCI技术选择而言，指南推荐直接PCI选择支架置入，并选择新一代药物洗脱支架；血管路径推荐优选桡动脉；不建议常规进行血栓抽吸、不建议常规推迟支架置入。对于多支血管病变的患者，推荐在出院前常规对非IRA行血运重建。

 

 

　　概述2018 ESC/EACTS指南可见，其大部分相关推荐与2017ESC AMI-STEMI指南基本相同。只是基于CULPRIT-SHOCK研究的最新结果，对于伴有心源性休克的STEMI患者不再推荐在直接PCI时对非IRA进行常规血运重建。

 

 

　　过去几年，中国胸痛中心的建设和发展取得重大成就，制定并发布了中国胸痛中心地图，有效提升了STEMI救治质量。相关数据显示，近年来我国STEMI患者直接PCI例数和比例明显上升。相信，未来随着区域性协同救治网络的进一步建设，我们可真正实现从急救、预防筛查、全程管理、分级诊疗等多个层面实现对STEMI患者全方位高质量管理。