作者：白金龙  李洪仕  蔡衡  杨清

 

　　编者按：2019年1月28日，2019AHA/ACC/HRS心房颤动（房颤）管理指南更新版正式公布，内容涉及抗凝、卒中非药物预防、节律控制及合并急性冠脉综合征房颤患者管理，并新增房颤筛查设备和减重方面的相关推荐。第68届ACC年会上，众多专家对指南更新内容和热点问题展开热烈讨论。《国际循环》邀请天津医科大学总医院杨清主任团队就此进行精彩解读。

 

　　热点话题一、低危卒中风险的房颤患者如何选择抗凝策略

 

　　Andrea M. Russo教授指出，对于CHA2DS2-VASc评分男性1分、女性2分的房颤患者，目前指南的建议是使用口服抗凝药来降低患者血栓栓塞性卒中风险（IIb， C-LD）；而对于CHA2DS2-VASc评分男性0分、女性1分的患者，指南则建议停用抗凝治疗（IIa， B）。然而，众多有关血栓栓塞的研究及荟萃分析显示，未进行抗凝的CHA2DS2-VASc评分1分（男性）和2分（女性）的房颤患者，其血栓栓塞事件发生率仍高于正常人群。Russo教授指出，目前卒中风险评估量表具有较大局限性，广泛使用的CHA2DS2-VASc评分也没有包含全部卒中危险因素——一些临床合并症如肾损伤、睡眠呼吸暂停、肥厚型心肌病、房颤负荷，左房内径及容积、左房纤维化程度，左心耳形态，左心耳排空速度，生物标志物如BNP、肌钙蛋白、CRP等都与患者血栓栓塞风险相关。此外，CHA2DS2-VASc评分中各个危险因素所占的权重也并不相同，尤其随着年龄增加，卒中风险比成倍增加（65~74岁：RR=2.97，95%CI：2.54~3.48；≥75岁：RR=5.28，95%CI：4.57~6.09），相比既往卒中史、高血压、糖尿病等危险因素，高龄增加卒中/TIA/系统性栓塞风险更为显著。因此，目前对于CHA2DS2-VASc评分男性＜2分、女性＜3分的房颤患者，应参考患者的治疗偏好并力求做到共同决策。Russo教授建议对不合并肥厚型心肌病的CHA2DS2-VASc评分男性0分、女性1分房颤患者不予抗凝治疗；而对于CHA2DS2-VASc评分男性1分、女性2分的患者，应结合已知危险因素确定是否有必要启动抗凝治疗。未来的研究将着眼于血栓栓塞危险因素，旨在提高风险评估效能，以明确哪些患者是真正无需抗凝治疗的低卒中/系统性栓塞风险人群。

 

 

 

　　热点话题二、如何看待左心耳封堵术，哪些患者从中获益

 

　　Michael Valentine教授指出，房颤发病率逐年增高，引发认知障碍和痴呆，且20%~40%的卒中与非瓣膜性房颤相关，极大增加了社会负担。据美国医疗保险机构统计，在房颤患者中，CHA2DS2-VASc评分≥2分者约占90%，其中近半数患者HAS~BLED评分≥3分，表明近半数房颤患者需要长期抗凝治疗却又存在绝对或相对禁忌。有关心源性栓塞的研究表明，91%的左房血栓位于左心耳，这为左心耳封堵预防血栓栓塞提供了坚实的理论依据。因此，建议对于卒中风险较高的非瓣膜性房颤患者，如合并下列情况：（1）抗凝治疗期间仍出现卒中或系统性栓塞；（2）不能或不愿接受抗凝治疗；（3）高出血风险；（4）既往出血史；（5）既往颅内出血史，则可考虑采用左心耳封堵术预防卒中风险。目前，左心耳封堵器植入数量逐年增高，相关研究结果陆续公布，封堵器植入成功率均超过90%。PROTCT AF和PREVAIL研究5年随访结果的荟萃分析显示，左心耳封堵在出血性卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡以及主要出血风险方面优于华法林，但在缺血性卒中和系统性栓塞方面劣于华法林；另一项研究显示，植入Watchman封堵器能降低55%致残/致死性卒中风险（HR=0.45，95%CI：0.21~0.94，P=0.03）；此外，多项前瞻注册性研究显示，ACP/Amulet封堵器显著降低预期血栓栓塞风险。尽管欧洲指南针对不适宜长期抗凝的高卒中风险房颤患者仅给出左心耳封堵治疗的IIb级推荐（证据等级B）；但来自真实世界的研究显示，即使是卒中极高风险患者（CHA2DS2-VASc评分超过3分甚至4分），口服抗凝治疗的比例仍不足半数，这意味着很多房颤患者直接暴露于较高的血栓栓塞风险中。虽然目前有关左心耳封堵术的诸多问题尚不明确，但其在预防非瓣膜性房颤患者卒中方面仍具有光明前景，期待未来更多新证据的出现。

 

 

 

　　热点话题三、导管消融能否成为房颤患者的一线治疗手段

 

　　Douglas L. Packer教授在本次年会上向与会专家着重展示了CABANA研究的相关结果。CABANA研究是迄今为止规模最大的比较房颤导管消融和药物治疗的随机对照研究，共入组2204例患者，并按1:1方式随机分入导管消融组和药物治疗组。结果显示，导管消融组房颤复发率显著低于药物治疗组（HR=0.52，95%CI：0.45~0.60，P＜0.001），且无论是阵发性、持续性，还是长程持续性房颤，导管消融均明显降低房颤负荷——从改善患者生活质量角度看，导管消融无疑明显优于药物治疗。然而在死亡率、致残性卒中、严重出血以及心源性猝死等硬终点事件上，导管消融均未能显出优势（HR=0.86，95%CI：0.65~1.15，P= 0.303）。但CABANA研究的亚组分析发现，对于合并心力衰竭的房颤患者，导管消融在主要终点、死亡率、心血管疾病住院率、房颤复发率上均优于药物治疗；而若将入组患者按年龄分类，则75岁以上患者房颤复发率明显高于低龄患者，因此筛选最能从导管消融治疗中获益的患者变得尤为关键。另一大型前瞻性对照研究CASTLE-AF显示，导管消融相比传统药物治疗提高患者生存率（HR=0.62，95%CI：0.43~0.87，P=0.007，Log-Rank检验，P=0.006）。因此，2019 AHA/ACC/HRS心房颤动管理更新指南推荐，对于部分合并射血分数下降型心力衰竭的症状性房颤患者，可以考虑导管消融治疗，这将有助于降低死亡率和心衰住院率（IIb， B）。随着新研究证据的不断涌现，导管消融成为部分房颤患者一线治疗策略的那天终将来临。

 

 

 

 

 

　　专家简介

 

 

　　杨清 天津医科大学总医院心内科主任，医学博士，硕士研究生导师，中华医学会心血管病学分会第九届委员会青年委员会委员、中华医学会心血管病学分会第九届、第十届委员会介入心脏病学组委员、欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国心脏病学会委员（FACC）、北京市慢病管理协会委员、中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主任委员，中国老年学会老年医学分会心血管精准医疗专家委员会常务委员，北京慢病防治与健康教育研究会常务理事、北京市精准医学学会发起人，秘书长、《中国误诊学杂志》编辑部主任，常务副主编、《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。

 

 

　　蔡衡 天津医科大学总医院，副主任医师，硕士研究生导师，卫健委介入培训基地导师。现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会房颤和室性心律失常工作委员会委员，天津心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津起搏电生理学会常委，中国医师协会高血压专业委员会继发性、难治性高血压专业委员会委员。北京医学会心血管病学分会心电生理与起搏学组委员。研究方向为心脏起搏电生理，在天津市率先开展房颤导管消融术、左心耳封堵术及房颤一站式治疗，房颤导管消融及左心耳封堵术全国带教术者，个人年完成房颤导管消融500余例，左心耳封堵及房颤一站式治疗居于国内领先地位，帮助国内多家医院开展复杂心律失常及房颤介入诊疗工作，并在国内多家中心培养房颤消融独立术者多名，是国内心电生理专业的中青年专家。

 

 

　　李洪仕，男，1983年生，天津市人，汉族，中国共产党党员，主治医师、博士在读。2009年毕业于天津医科大学临床七年制专业，此后一直工作于天津医科大学总医院心内科，从事心血管临床、科研与教学工作。主攻方向为心脏电生理与起搏专业，擅长各种心律失常的诊疗；主要研究方向为心肌细胞电生理与膜片钳技术，发表期刊论文15篇，并参与完成多部专业书籍、教材的撰写和翻译工作。目前担任天津市心脏学会理事兼秘书，以及天津医科大学总医院房颤建设中心秘书工作。

 

 

　　白金龙 天津医科大学总医院，心内科研究生。