编者按：冠状动脉介入诊疗水平的不断发展，血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）等检查技术不断涌现，尤其是为探讨病变冠状动脉是否可真正引起心肌缺血，FFR指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）行血运重建已成为研究热点。3月29日，中国人民解放军总医院曹丰教授团队开展的一项FFR相关研究在此次大会上进行了交流。
研究背景
根据国内外稳定性冠心病（SCAD）患者的管理指南，FFR≤0.8被认为是诊断功能性心肌缺血的金标准，大量临床研究已证实，基于有创FFR指导的血运重建治疗既降低疾病管理成本，又显著减少MACE（主要不良心血管事件，包括死亡、非致死性心肌梗死和血运重建）的发生率。而压力导丝的高昂花费和有创介入治疗的风险阻碍有创FFR在临床的普遍运用。根据计算机血流动力学原理，由冠状动脉CTA计算出的FFRCT和根据侵入性冠状动脉造影术（ICA）计算出的FFRQCA便应运而生，已有很多研究证明，FFRCT和FFRQCA均能准确识别出功能性心肌缺血病变。然而，尚无研究证实，在评估功能性心肌缺血病变方面，二者究竟孰优孰劣。
研究方法
本研究为单中心回顾性病例对照研究设计，选取2016-5-14至2017-4-12考虑为稳定型心绞痛并接受医生建议的冠状动脉CTA检查和ICA的患者作为研究对象。
纳入标准：①年龄≥18岁；②冠状动脉CTA提示直径≥2.0mm的主要冠状动脉有30%~90%的直径狭窄率；③冠状动脉CTA检查后1周内行ICA和有创FFR测定的患者。
主要排除标准：①冠状动脉旁路移植（CABG）术后；②经皮冠状动脉介入（PCI）术后；③存在腺苷类药物禁忌证；④ICA术后40天内出现心肌梗死的患者；⑤起搏器或体内除颤仪植入术后；⑥重度冠状动脉钙化；⑦弥漫性病变及左主干病变；⑧慢性完全性闭塞性病变；⑨图像质量差。
根据冠状动脉CTA成像指南，使用西门子二代双源64排CT扫描机进行CT扫描；根据介入诊疗操作指南进行ICA检查和有创FFR测定，并用盲法进行定量冠状动脉造影（QCA）分析，以FFR≤0.8为功能性心肌缺血的参考标准。
根据计算机流体动力学原理，基于冠状动脉CTA扫描和ICA检查的原始图像，使用COMSOL软件计算FFRCT和FFRQCA值。
收集冠状动脉CTA和ICA图像中的病变解剖学特点，包括：①病变上游分支血管数量——代表分支对血流动力学的影响；②病变分布位置——代表生理变化对FFRCT和FFRQCA准确性的影响；③单支冠状动脉的病变数量——代表串联病变的影响；④根据有创FFR的分层——分为无功能性心肌缺血（FFR>0.8）、灰度区（0.75≤FFR≤0.8）和明确的心肌缺血（FFR<0.75）。
统计分析：通过绘制ROC曲线和计算曲线下面积（AUC）评估FFRCT和FFRQCA的诊断效能。计算各自诊断功能性心肌缺血的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。Pearson相关分析和Bland-Altman图用于分析FFRCT/FFRQCA和FFR之间的相关性和一致性。计算FFRCT和FFR的差值（dCT）以及FFRQCA和FFR的差值（dQCA）并对二者进行比较分析。
研究结果
1. 基线特征：最终纳入101名患者，共计127根血管和181处病变。平均年龄（59.5±8.5）岁，男性54名（51.3%）。其中，冠状动脉CTA发现狭窄程度> 50%的患者有73人（72.3%），ICA仅发现44人（43.6%）。FFR≤0.8的病变有48处（26.5%）。
2. 二者在解剖细节展示方面也有差异。冠状动脉CTA显示的流出边界和分支数量分别为15（12~16）和8.8（6~8），ICA显示分别为4（1~8）和2.6（1~4）。（Figure 1）
Figure 1. Comparison between FFRCT and FFRQCA in geometric reconstructions. The view of interest was identified from CCTA and ICA images. Geometries were then established， and meshes were generated regarding the same density of elements.
3. FFRCT和FFRQCA均与FFR有很好的线性相关性。而与FFRQCA相比，FFRCT在预测功能性心肌缺血方面一致性更好（dCT-0.004±0.016 vs. dQCA 0.047±0.052）。以FFR≤0.8为参考标准，在患者评估水平，FFRCT的诊断准确性、敏感度、特异度、PPV和NPV分别是92.1％、95.0％、91.4％、73.1％和98.7％；FFRQCA的诊断准确性、敏感度、特异度、PPV和NPV分别是88.1％、70.0％、92.6％、70.0％和92.6％。ROC曲线分析显示，FFRCT和FFRQCA的AUC分别为0.966和0.921。
4. 血管分支的数量对血流动力学的分布影响很大，病变上游的血管分支数量同样影响FFRCT和FFRQCA预测心肌缺血的准确性。FFRCT评估左冠状动脉（LCA）的准确性优于右冠状动脉（RCA），且在评估LCA方面，FFRCT优于FFRQCA。在评估>2个串联病变的血管时，FFRCT略优于FFRQCA。根据FFR值进行分组后，在FFR>0.8组和FFR<0.75组FFRCT和FFRQCA均有显著差异，在灰度区（0.75≤FFR≤0.8），FFRCT略微高估心肌缺血风险而FFRQCA稍低估该风险。
专家点评
FFR指导的冠状动脉介入治疗已被写入SCAD患者的管理指南。本研究表明，尽管ICA仍是目前评估冠状动脉解剖学狭窄的金标准，冠状动脉CTA凭借其高分辨率3D成像的优势，在评估血管生理功能方面反而基于ICA的QCA分析。NXT等大规模临床研究表明，FFRCT在准确识别出功能性心肌缺血患者的前提下显著减少非治疗性ICA比例，大大降低疾病管理成本和经导管介入操作的风险。然而，基于FFRCT的疾病管理能否改善SCAD患者的长期预后尚未可知，仍需大规模前瞻性试验进行明确。
作者简介
曹丰，现任中国人民解放军总医院第二医学中心副主任、国家老年疾病临床医学研究中心常务副主任、教授，主任医师，博士生导师，国家杰出青年科学基金获得者、全国优秀科技工作者、国家百千万人才工程国家级人选、“有突出贡献中青年专家”荣誉称号、解放军总后勤部“科技新星”、心血管病介入专家并享受国务院政府特殊津贴。担任中华医学会心血管分会学组委员，中国分子影像学会常委，全军心血管委员会委员，美国ACC Fellow、美国FSCAI会士、亚太心脏介入峰会TCT-AP、中国心脏介入大会CIT等主席团成员。
王亚斌，男，中国人民解放军总医院心血管内科博士后/主治医师。国家老年疾病临床医学研究中心青年委员，中国医促会胸痛分会青年委员，中国病理生理学会青年委员，中国生物医学工程学会青年委员。
胡文超，男，中国人民解放军总医院心血管内科硕士研究生。