编者按：2019年1月19日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019） 暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）的“支架探秘”专场上，首都医科大学附属北京安贞医院苑飞教授发表主题报告，为与会者阐述药物洗脱支架的结构设计与分叉病变处理。
首都医科大学附属北京安贞医院 苑飞教授
支架的设计
经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中冠状动脉分叉病变比例及并发症发生率均较高，是最有挑战的冠状动脉病变之一，也是冠状动脉介入治疗医生最关心的话题之一。
如何纠正分叉的直径差是支架置入治疗面临的重大问题。不同的支架平台有各自的材料、设计和制造工艺。
不同密度的支架表现出明显的影像学差异。密度越高的支架，在影像学中的可视性就越好，医生在操作时可更好把握力度和压强。相对来说铂铬合金的密度最好，也意味着支架的径向支撑力更强。
径向支撑力取决于支架的材料和薄厚程度。支架的弹性回缩性主要取决于支架的材质，其中，钴镍合金材质的弹性回缩性能最好，不锈钢材质的弹性回缩性最差。
支架的设计主要分为开环设计和闭环设计两类，现有支架平台基本为开环设计。支架的连接杆从最初的直杆发展到现在的波浪形。波浪形链接杆的优势在于类似松紧带，使支架能够拐弯，更适应血管的弧度结构。此外，波浪形杆还增加纵向支撑作用。连接杆的多少决定支架的强度，连接杆数量多，支架的支撑强度就越大，连接杆数量减少。支架的纵向支撑能力下降，但支架的柔顺性增加。
支架的花纹设计也有多种形式。以雅培的支架为例，其花纹为正弦波设计，波峰与波峰相对，配合波浪形连接杆，设计整体性较强，支架同时具备抗径向压缩和纵向压缩能力。
支架花纹的设计
支架结构与分叉病变处理
处理分叉病变时，不同的支架置入后理论上存在区别。雅培旗下2.25和2.75规格的支架，标注外径、最大扩张能力等方面并不相同，但实际使用结果完全没有区别，差别只体现在承载支架的球囊以及支架打开释放后的角度上。
不同平台的支架差别主要体现在直径上，大平台的直径较大周长较长，支架丝有9峰3连接杆，小平台的支架丝有6峰3连接杆。对于分叉病变，纠正分叉近端和远端的直径差距非常重要。支架直径体现支架的极端扩张能力，几乎所有大平台都可扩张到5.4 mm以上，可满足最大直径差距的要求，这类直径差距主要出现于左主干部位。但支架过度扩张会带来很多问题，如Off-label、金属疲劳、多聚物涂层损坏、弹性回缩、斑块脱垂和夹层等。
以斑块脱垂为例，支架过度扩张时，支架丝的正弦波结构近乎拉直，造成局部金属结构强度下降，框架结构变形造成斑块脱落。
支架过度扩张引起斑块脱垂
小 结
对于支架而言，分叉病变进行PCI的关键在于纠正各种直径差距（错配）。不同支架平台的扩张能力不同，但大部分支架平台都能够适应分叉病变的直径错配。支架平台的设计不同，其机械性能也不同，主要体现在径向支撑力、纵向支撑力和疲劳强度的差异上。