编者按：与非慢性肾脏疾病（CKD）者相比，CKD患者的卒中风险更高。因此，CKD患者卒中防治意义重大。有关这类患者的卒中防治，临床实践中应从哪些方面入手？相关领域仍存哪些争议和挑战？2019年2月8日，美国卒中协会2019年年会特设专题讲座就此问题进行全面探讨。
血压控制，他汀治疗、抗凝治疗应何去何从？
从相关研究结果来看，将CKD患者的收缩压降至<120 mm Hg并不能带来进一步获益。相关证据表明，对于CKD患者而言，他汀治疗对于卒中防治并无明确获益。与华法林相比，直接口服抗凝药（DOACs）似乎效果更好。但在ESRD人群中阿哌沙班的最佳剂量仍有待进一步探讨。具体来说，与2.5 mg bid 阿哌沙班相比，标准剂量的阿哌沙班5 mg bid 并不能降低卒中风险。
抗血小板治疗的证据
相关系统回顾显示，对于CKD患者，抗血小板药物并不能显著降低卒中、全因死亡及心血管死亡风险，反而增加出血风险。以阿司匹林为例，其在CKD患者卒中预防中的应用一直存在争论。瑞典一项以人群为基础的研究显示，与不应用相比，常规应用阿司匹林可增加。回顾指南推荐可见，KDIGO指南仅推荐阿司匹林用于动脉粥样硬化事件高危的CKD患者的二级预防，2014 AHA/ASA卒中指南也仅推荐阿司匹林用于CKD3期患者而非4~5期患者的卒中预防。
从证据来看，HOT研究为阿司匹林用于CKD3期患者的卒中一级预防提供证据支持。总之，目前，阿司匹林用于CKD患者卒中一级预防的证据仍相对有限，阿司匹林用于CKD患者卒中二级预防尚无非常明确的随机对照临床试验证据。DOPPS研究显示，阿司匹林并不能降低CKD患者的心血管风险；相关荟萃分析显示，阿司匹林应用可降低透析患者的复合心血管事件风险，但也有增加出血事件的风险。
CKD患者的溶栓治疗
观察性研究数据显示，CKD患者应用tPA溶栓后死亡率更高。但与一般人群相比，CKD患者溶栓治疗时是否有必要进行剂量调整则仍缺乏证据支持。
颈动脉内膜切除术有何用武之地？
颈动脉内膜切除术已被视作预防卒中的有效方法，同时，也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。那么，对于CKD患者，颈动脉内膜切除术在卒中预防中有无用武之地？对于ICA狭窄>70%的有症状的CKD患者，在透析前行颈动脉内膜切除术能为患者带来获益，有助于降低卒中风险。但对于中度颈动脉狭窄患者而言，颈动脉内膜切除术则并未为其带来上述获益。当然，对于无症状的透析患者，颈动脉内膜切除术并无应用指征。