编者按：2018年11月10~12日，AHA 2018大会最新临床试验专场，IASR-TEST 4公布了其10年超长随访期内不同DES的临床安全性和有效性。德国慕尼黑Sebastian Kufner教授代表研究项目组做了相关报告。本刊特邀徐州市第三人民医院张瑶俊教授进行详细解读。
徐州市第三人民医院 张瑶俊教授
自2010年，中国冠心病介入治疗进入了药物洗脱支架（DES）时代，它有效克服了裸金属支架不能抑制内膜增生的弊端。自此，DES治疗术后1年内靶病变需要接受再次血运重建比例约5%。但遗憾的是，晚期、极晚期支架内血栓逐年发生，严重影响支架术后的长期安全性。当然，这部分归因于当时DES设计欠佳。至2008年，心血管介入专家开始逐渐摒弃第一代DES（Cypher支架、Taxus支架等）。
近10年来，新一代DES层出不穷。通过改进支架骨架材料（从不锈钢到钴铬合金）、抗增殖药物（紫杉醇到各种雷帕霉素衍生物）和聚合物涂层（从永久性到可降解），不断推出第二代、第三代DES，其安全性和有效性也有了显著提高。然而，关于这些支架的超长期（>5年）随访报道却很少。
此次AHA 2018大会上，德国慕尼黑Kufner教授代表研究项目组公布了IASR-TEST 4其10年超长随访期内不同DES的临床安全性和有效性结果。ISAR-TEST 4是德国2个医学中心发起的一项前瞻性、随机对照研究，旨在比较三种新一代DES在治疗“All-comers”冠心病中的安全性与有效性。该研究从2007年9月至2008年8月共计入选2603例冠心病患者，按2:1:1随机分别接受YuKon Choice PC（可降解聚合物SES，N=1299）、Xience（生物兼容性永久聚合物EES，N=652）和Cypher支架（永久性聚合物SES，N=652）。排除标准包括左主干病变和支架内再狭窄。临床基线数据显示，入选患者平均年龄66.7岁，75%为男性，糖尿病患者接近30%。入选的心肌梗死患者占40%，其中，ST段抬高型心肌梗死超过10%。
图1.主要终点：10年主要心血管事件（MACE）
图2.主要终点：10年全因死亡
ISAR TEST4研究主要终点是全因死亡、心肌梗死和靶病变再次血运重建的复合终点。次要终点包括复合终点的各个部分，以及确定的和/或极可能的支架内血栓。平均随访中位时间10.6年，临床失访率17%。与第一代DES（Cypher支架）相比，YuKon和Xience支架均显示较低的主要不良心血管事件发生率（P<0.05），统计有显著性差异。在全因死亡率上，YuKon和Xience组为20.3%和18.2%，显著低于Cypher组（37.2%，P<0.05）。
图3.10年临床结局
关于DES术后最担心的支架内血栓（确定的/极可能的）问题上，Xience支架表现最优异，10年随访期的发生率只有1.8%，低于YuKon组（2.5%，P>0.05）和Cypher组（3.7%，P<0.05）。
在各亚组（按年龄、性别、糖尿病）分析中，YoKon支架与Xience支架在主要不良心血管事件终点上，无显著统计学差异（P>0.05）。
专家点评：
著名ISAR TEST系列研究是大型“All-comers”DES随机对照临床研究中的代表，备受心血管介入专家关注。此次公布的ISAR TEST 4超长期临床随访结果，让我们充分了解了不同设计DES支架的不良事件发生率。特别是在全因死亡这一终点上，由于该研究入选患者年龄较高（66.8岁），在10年内，10例患者中有3例患者死于各种原因，包括心源性。让人欣慰的是，各组置入支架的靶病变接受再次血运重建比例仅20%左右，让我们很大程度上减轻了对支架置入后再狭窄的长期担忧。
不过，该研究中所涉及的三种支架，仅有Xience支架仍被广泛应用于临床。近年来，各大器械厂商也推出多款新型DES，集合现有支架的许多设计优点，包括更细的支架丝钢梁设计（低至60微米）、更优化的可降解聚合物材料等。虽然，这些新型支架尚缺乏超长期疗效的随访数据，但与第一代DES相比，它们中长期（1~3年）的安全性和有效性均有显著提升。
看到这儿，如果再有患者问你：置入支架后，人生就“毁”了吗？答案很显然：No。结合ISAR TEST 4的这一超长期（>10年）临床研究结果，我们终于可给“支架”一个正名了——Surgery is for better life。
专家简介
张瑶俊，博士，徐州市第三人民医院副院长、心脏中心主任、内科教研室主任，胸痛中心行政总监，副主任医师、副教授、硕士生导师。欧洲心脏病学院专科会员（FESC），欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI），淮海CTO俱乐部主席，江苏CTO俱乐部联合主席，欧美同学会医师协会青委会副主委，中国OCT青年医师俱乐部副主席，中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员，中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事，中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委，徐州医学会心血管病分会副主委。
本硕博均就读于南京医科大学，2012~2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗，江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖，担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇，主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部，曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次。