9月24日，在TCT 2018大会上，中国医学科学院阜外医院宋雷教授报告了一例血管内超声（IVUS）指导的复杂慢性完全闭塞（CTO）介入治疗病例，并指出，IVUS能实时显示血管腔内断层影像、导丝在闭塞段组织内穿通位置及其与血管真假腔的空间关系，在CTO介入治疗中具有独特优势。
中国医学科学院阜外医院 宋雷教授
病 例 简 介
患者，36岁，女性，劳力性胸痛7个月入院，危险因素为吸烟、高血压及2型糖尿病。患者2月前于右冠状动脉（RCA）近端置入1枚药物洗脱支架（DES），住院同期采用前向技术开通前降支（LAD）CTO失败；入院超声心动图示左心室舒张末径48 mm，左心室射血分数LVEF 66%；入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高血压，2型糖尿病。
入院后行冠状动脉造影示冠状动脉三支病变（图1）：RCA原支架通畅，后侧支及后降支开口80%狭窄；LAD近段90%，中段100%闭塞；回旋支（Cx）中段60%。根据造影结果Syntax评分为30.5分，J-CTO评分为3分（入口不清晰，长度>20 mm，失败史）。
图1. 双侧冠状动脉造影图像
根据亚太CTO介入流程图（图2），闭塞入口不清晰时可考虑IVUS指导，但由于间隔支迂曲IVUS导管不能通过且逆向通道不满意（受后降支病变影响），决定首选前向策略，在前向导丝升级/平行导丝技术失败后，计划应用IVUS指导的导丝重入技术（即主动真腔寻径技术ATS）使导丝从内膜下重新回到血管真腔。
图2. 病变特点及根据亚太CTO介入流程图制定的手术策略
实际手术中前向导丝升级/平行导丝技术失败后按计划启动ATS技术，沿内膜下的“诊断”导丝进行IVUS检查，确定两根导丝均位于内膜下（如图3 A-C），真腔位于6点方向。
图3. IVUS检查确定真腔位于6点方向
经内膜下IVUS指导利用尖端较硬的“治疗”导丝（Conquest Pro）穿刺血管真腔，并经IVUS确认已进入真腔的导丝（图4B，3点方向），但远端再次进入内膜下（图4C）；略回撤穿刺导丝，在IVUS指导下调整方向再次穿刺，确认导丝始终位于血管斑块/真腔范围内（图5 A-F）；此时将IVUS导管从诊断导丝调整到治疗导丝上，进一步确认导丝的位置，同时可观察到原内膜下导丝及血肿（图6）。
图4. 在IVUS指导下穿刺血管真腔
图5. IVUS确认导丝全程位于斑块/血管真腔内
图6. IVUS进一步确认导丝位置、内膜下导丝及血肿
球囊预扩张后在IVUS指导下于LAD顺序置入2.25x30 mm及2.75x30 mm药物洗脱支架两枚，非顺应性球囊后扩后IVUS及最终造影显示支架膨胀良好，TIMI血流3级，由于支架全程位于血管斑块及真腔内，全部分支均得以保留。
总 结
IVUS实时显示血管腔内断层影像、导丝在闭塞段组织内穿通位置及其与血管真假腔的空间关系，在CTO介入治疗中具有独特优势。虽然，在欧美主流的Hybrid流程图中尚没有IVUS的地位，但在近期亚太CTO俱乐部制定的介入流程图中，IVUS指导已被视为没有合适的ADR或逆向条件或失败后的最终选择（图2）。而本病例中采用主动（前向）真腔寻径技术，即 Active（antegrade）true-lumen seeking（ATS）技术，目的是在IVUS指导下将已进入内膜下的导丝重新穿刺回到血管真腔，尽量确保导丝始终在闭塞段“真腔”腔内走行。
与传统IVUS检查相比，ATS技术的优势在于不仅能完成明确导丝是否在真腔内的传统“诊断功能”，还能进一步明确真腔所在的方向，以利于“靶向”调整导丝进入而完成CTO开通的“治疗功能”。目前适应证主要为：①J-CTO评分≥2分的复杂CTO病变；②远端血管床条件差或通道不理想而不适于应用ADR和逆向技术；③上述前向和逆向技术均失败的患者。ATS技术的局限性包括：①严重钙化致IVUS导管到达CTO段困难，导丝不易通过或穿刺；②内膜下操作易产生血管夹层和大血肿，故需尽量避免前向推注造影剂；③学习曲线较长，需长时间学习实践才可能深刻理解并使两者切换应用自如。