编者按：研究表明，老年人群的糖尿病患病率最高，且老年患者急性并发症、大血管并发症的发病风险高，其血糖如何管理，心血管疾病怎样防治成为探讨的重要话题。CSC&QICC 2018年会上，杭州市第一人民医院王宁夫教授结合相关指南推荐，详细阐述了老年糖尿病患者的心血管疾病防治策略及药物选择标准。
杭州市第一人民医院 王宁夫教授
老年糖尿病患者的特点
糖代谢的五大特点
老年糖尿病患者血糖波动大，多以餐后血糖升高为主；发生低血糖的风险增高，更容易发生严重低血糖；合并多重心血管疾病危险因素，常存在不同程度血管病变；存在潜在的脏器功能减退，尤其是肝、肾功能损害；常同时使用多种药物，药物不良反应风险增加。
血糖管理目标
美国糖尿病协会（ADA）2014年推荐，住院患者非空腹血糖应控制<10 mmol/L，胰岛素治疗者应控制在7.8~10 mmol/L。非糖尿病患者HbA1c水平与手术预后密切相关，研究显示，选择心脏手术的非糖尿病患者，术前HbA1c水平（>6.0%）升高是术后早期死亡率显著增高的独立危险因素，HbA1c是确定高危状态有价值的筛选工具。
血脂变化特点
老年糖尿病患者TC、LDL-C、TG升高，HDL-C降低；多合并大动脉粥样硬化；合并心脑肾靶器官病变；他汀治疗有增加糖代谢紊乱风险；综合评价、他汀降脂治疗获益较大。
高血压特点
发生高血压比例升高；单纯收缩性高血压多；舒张压偏低；小血管病变，微循环障碍；难治性高血压多；合并心脑肾靶器官损害比例升高。
《2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》推荐治疗目标
HbA1c控制血糖水平接近正常人水平
新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂降糖药、治疗依从性好的患者，可考虑控制较为严格。
HbA1c<7.0%
适用于预期寿命>10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，相应空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L和餐后血糖（2 h PPG）<10 mmol/L。
HbA1c<7.5%
适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药或胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者。
HbA1c<8.0%
适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。
HbA1c<8.5%
预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，但需避免严重高血糖引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。
胰岛素使用原则
胰岛素应用时要严格掌握适应证，提倡使用基因重组人胰岛素制剂，选择操作方便的剂型，合用口服降糖药，避免出现严重低血糖，治疗模式个体化。
2型糖尿病心脑血管疾病防治
调脂治疗
推荐治疗降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A）；起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体化调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）；如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降至50%作为替代目标（B）；部分极高危患者LDL-C基线目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右（A）。
抗血小板治疗
风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病患者阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐。阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施高危风险者的年龄范围由2013年版本的>50岁的男性或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性。
降压治疗
2013年版专家共识中推荐：目标血压<140/80 mm Hg，部分年轻没有并发症的收缩压可<130 mm Hg；>120/80 mm Hg启动生活方式干预；≥140/90 mm Hg考虑启动药物治疗；≥160 mm Hg必须启动药物治疗；首选ACEI或ARB，通常需多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案。
2017年版专家共识推荐：目标血压<130/80 mm Hg（A），老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值（A）；>120/80 mm Hg启动生活方式干预（B）；≥140/90 mm Hg者可考虑开始药物降压治疗，≥160/100 mm Hg或高于目标值20/10 mm Hg应立即启动药物治疗，并可采取联合治疗（A）；推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙离子拮抗剂、小剂量利尿剂和选择性β受体阻滞剂（A）。