编者按：斑块破裂（plaque rupture）是急性心肌梗死发病的高风险因素之一，光学相干断层成像（OCT）技术可识别斑块特征，指导治疗。近日，在CHC 2018学术大会上，哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授就相关专题发表精彩报告。
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病致死的主要类型，OCT因其无可比拟的高分辨率，被认为是目前在体识别ACS重要病理机制——斑块破裂[1]的最佳影像学手段。贾海波教授就OCT对斑块破裂的发生率、影像学判定、临床意义展开阐述。
一、斑块破裂的发生率
尸检研究发现ACS患者斑块破裂的发生率为50%~75%[2， 3]。一项最新数据显示，约73%的致死性冠状动脉事件由斑块破裂导致[4]。在体研究同样显示，斑块破裂是导致ACS发生的主要原因[5， 6]。近期，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授及团队开展的一项OCT研究，对ACS的罪犯斑块进行了系统分类和定义，发现OCT定义下的斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节分别占ACS罪犯病变的43.7%、31.0%、7.9%[7]（图1）。
图1. ACS患者在体OCT检测的发病机制
在126个罪犯病变中，斑块破裂占44%，斑块侵蚀占31%（可能的斑块侵蚀为13%，确定的斑块侵蚀为18%），钙化结节占8%，其他病变占17%。
二、斑块破裂的定义
目前，一致认为，斑块破裂的定义为脂质斑块的纤维帽连续性中断（disruption），继而使斑块内易引起血栓的核心暴露至血流中[8]。病理上典型的破裂斑块通常含有较大的脂质/坏死核心（>30%斑块面积），薄纤维帽的断裂，并伴有大量巨噬细胞、淋巴细胞浸润，平滑肌细胞一般较少。
与病理学结果相比，OCT对活体患者斑块破裂的诊断标准没有要求斑块表面有血栓覆盖，因为患者在行OCT成像之前可能已行抗栓或溶栓治疗，故成像时血栓可能减少或完全消失。于波团队的一项OCT研究首次在体详细定义了OCT影像检测的斑块侵蚀和钙化结节，并提出了分类标准，明确指出斑块侵蚀与斑块破裂在临床特征和影像学上均存在显著不同，此项研究对ACS发病机制的在体研究及治疗策略选择具有重要的指导作用（图2）。OCT图像上斑块破裂的定义为：脂质斑块的纤维帽连续性中断，伴空腔形成（图3）。
图2. OCT对ACS罪犯病变的分类和诊断标准
图3. 斑块破裂的典型OCT病例
患者，男，57岁，诊断为ST段抬高型心肌梗死，经溶栓治疗后行OCT成像。（A）冠状动脉造影显示罪犯病变在前降支中段，（B），（C）为OCT图像上的横轴、纵轴切面，斑块破裂表现为纤维帽连续性中断（箭头），斑块内部空腔形成（*）。
三、识别破裂的临床意义
研究发现，纤维帽厚度（<52 μm）是易损斑块破裂的关键决定因子，一项OCT的在体研究也提示FCT是决定斑块不稳定性的重要因素[9]。此外，Ino等人的研究发现，与NSTE-ACS患者相比，STEMI患者斑块破口更大，破口方向多逆向血流方向（46% vs. 17%，P=0.036）[10]。因此，破裂关键影像学特征与临床急性事件的关系仍待进一步研究。
四、典型病例：多发斑块破裂致急性ST段抬高型心肌梗死
患者，男，67岁，主因“阵发性心悸、气短1年余，加重1个月”入院。诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。
冠状动脉造影结果提示，前降支近段狭窄达50%，中段狭窄达60%，前降支OCT结果显示，前降支根部和近中段可见多处斑块破裂伴夹层（图4），给予支架后患者恢复良好。
图4. 多发斑块破裂致心肌梗死
冠状动脉造影示，前降支近中段狭窄伴夹层影像。OCT检查显示两处斑块破裂伴血栓和夹层形成。（A）斑块破裂口远端；（B）破裂口处；（C）破裂口近端。（D-F）近端斑块破裂（E）伴夹层（D）形成，破裂近端为脂质斑块。（*为破裂空腔，箭头所示为破裂口）
专家简介
贾海波，国家优青（2017年），教授，博士生导师。现任哈医大二院心内科病房副主任。主要从事冠状动脉介入诊疗及血管内影像学和功能学研究。主要科研方向为动脉粥样硬化斑块的形成及进展机制，对ACS病理生理发病机制有较深入的研究，长期专注于OCT对动脉粥样硬化斑块易损性及斑块进展的研究。2012年~2015年赴哈佛大学师从Ik-Kyung Jang教授专研腔内影像学。2011年至今，师从我国著名心血管病专家于波教授，从事冠状动脉介入治疗及OCT的临床和基础应用。在国际上首次在体阐述了ACS三大病理机制：斑块破裂，斑块侵蚀和钙化结节在OCT上的形态特征和诊断标准，研究结果发表于JACC杂志（IF:15.3），引用率达300余次，研究结果写入国际权威心脏病学教材《Braunwald’s Heart Disease》。
目前，主持国家自然科学基金3项（共受资助209万），其中国家优秀青年基金1项（130万），承担心血管临床研究“未来之星”项目1项，省部级课题2项。作为课题骨干参与国家十三五重大专项课题2项。近五年发表SCI文章50篇（总影响因子347.195、单篇最高20.212、他引700余次），影响因子大于15分文章6篇。研究结果主要发表在J Am Coll Cardiol、European Heart Journal、Circ Cardiovasc Imaging、JACC Cardiovasc Interv、J Am Heart Assoc等杂志上，并被Braunwald’s Heart Disease、Circulation、J Am Coll Cardiol、Nature Review Cardiology、Circ Res等心血管领域内顶级杂志及专家共识多次引用。发表国际会议论文12篇。2017年，作为中国专家代表受邀参加欧洲腔内影像学专家共识的编写。同时担任多个国际会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，C3，CIT）。获省部级科技进步奖4项（一等2项），2018年度第二届国家名医盛典“国之名医·青年新锐”荣誉称号，获2018年度第五届东方新星奖，获2016年度中国介入心脏病学大会青年医师研究奖（CIT-YIA）“一等奖”，获中国医师协会心血管并分会临床研究“未来之星”，2018年度哈医大五四青年奖章获得者。
参与编著英文论著一部《Cardiovascular OCT Imaging》，中文论著2部。曾多次在国际学术会议上作报告及会议主持。现任Circulation Report 副主编、JACC Cardiovascular Intervention中文版编委，任Euro Hear J，JACC Cardiovascular Imaging，JACC Cardiovascular Intervention，ATVB，Eurointervention，Catheterization Cardiovascular Intervention，Coronary Artery Disease等10余部SCI杂志特约审稿人。
学术兼职：1.中国医师协会心血管分会青年委员；2.中国生物医学工程学会青年委员会副主任委员；3.CIT理事会成员；4.中国体疗保健国际交流促进会胸痛分会委员；5.中华医学会心血管病学分会康复学组委员；6.黑龙江省医疗保健国际交流促进会青年工作委员会副主任委员；7.国家自然科学基金项目评审专家；8.中国医师协会黑龙江省心血管分会委员。
参考文献：
1.Virmani R， Burke AP， Farb A， et al. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 2006;47:C13-18
2.Arbustini E， Dal Bello B， Morbini P， et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart. 1999;82:269-272
3.Virmani R， Kolodgie FD， Burke AP， et al. Lessons from sudden coronary death: A comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275
4.Heras M， del Rio A. Update on antiplatelet therapy in acute coronary syndromes: What do new drugs bring into clinical practice? Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9 Suppl 1:13-17
5.Jang IK， Tearney GJ， MacNeill B， et al. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography. Circulation. 2005;111:1551-1555
6.Kubo T， Imanishi T， Takarada S， et al. Assessment of culprit lesion morphology in acute myocardial infarction: Ability of optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy. J Am Coll Cardiol. 2007;50:933-939
7.Jia H， Abtahian F， Aguirre AD， et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1748-1758
8.Schaar JA， Muller JE， Falk E， et al. Terminology for high-risk and vulnerable coronary artery plaques. Report of a meeting on the vulnerable plaque， june 17 and 18， 2003， santorini， greece. Eur Heart J. 2004;25:1077-1082
9.Ino Y， Kubo T， Tanaka A， et al. Difference of culprit lesion morphologies between st-segment elevation myocardial infarction and non-st-segment elevation acute coronary syndrome: An optical coherence tomography study. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:76-82
10.Tanaka A， Imanishi T， Kitabata H， et al. Morphology of exertion-triggered plaque rupture in patients with acute coronary syndrome: An optical coherence tomography study. Circulation. 2008;118:2368-2373