编者按：循证医学证据表明，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准，并被国内外多部指南作为治疗颈动脉狭窄的优选方案，其治疗颈动脉狭窄的历史悠久，但又历久弥新。本届CHC 2018大会心血管疾病论坛，海军军医大学附属长征医院曲乐丰教授就颈动脉内膜剥脱术（CEA）的现状及新进展作专题讲座，使参会者对这一技术有了更深、更全面的认识。

 

海军军医大学附属长征医院 曲乐丰教授

 

　　CEA的国际现状

 

　　回顾CEA发展历程可见，其发展呈现“西风压过东风”的现象。具体来说，不论是论文量、热力图、国家榜及作者榜的情况来看，CEA发展和应用均是西方国家做得更好。

 

　　CEA的国内现状

 

　　鉴于超声筛查CEA对慢病早期防治具有重要意义，首先，我国非常注重国家政策的推动作用，国家卫健委专门成立卒中筛查与防治工程委员会，制定“卒中筛查与防治指导规范”和“CEA技术培训大纲”，开展“全国CEA50强医院”及“全国高级卒中中心百强”评选活动，每年召开“中国脑卒中大会”，设立多项课题并提供经费支持。其次，注重学组支持和技术指导，发布《颈动脉狭窄指南》，并计划于今年10月出版在《中华医学杂志》设立“颈动脉狭窄专刊”。再次，我国注重学科交叉。与国外以血管外科为主不同，我国则是血管外科与神经外科并重，心脏外科、五官科等学科也参与其中，当然，不同的科室技术特色也有所差异，可谓八仙过海、各显神通。血管外科更多应用eCEA/pCEA，推崇行云流水；神经外科更多应用mCEA，追求精雕细琢。

 

　　总之，近年来我国CEA呈现跨越式发展。以2017年为例，我国CEA基地医院数量增加至167家，实施手术达3768例，较16年相比增长15.7%。

 

　　国内差距与进步

 

　　关于概念，实际上CEA切除的并非是正常的颈动脉内膜而是斑块，是因斑块存在于内膜下需切除一定的内膜。从这个意义上来说，将CEA称之为颈动脉内膜斑块切除术似乎更准确。

 

　　手术方式方面，CEA有多种方式可供选择。目前，国外以补片式和外翻式为主，而国内仍以传统CEA手术方式为主。当然，每种方式都有各自的优缺点。针对术式的相关缺点，我们也进行了改进和改良。有关外翻式CEA，我们可通过增大局部切口和优化切开角度、纵向剪裁颈内动脉及颈总动脉来作吻合口成形、合并ICA冗长扭曲优选改良外翻式CEA、采用沿皮纹横切口改良切口和通过保留面静脉经颈静脉后方入路以改良入路等多种方法进行改良。临床实践中，CEA术式的选择应该根据患者的具体情况坚进行个体化选择。

 

　　有关手术理念，血管外科更多追求行云流水，是在直视或低倍镜下完成手术操作，以清除内膜斑块及漂浮碎屑为主，缝合时选择合适间距进行连续缝合；神经外科追求精雕细琢，在显微镜下完成手术操作，如“抽丝剥茧”般清除斑块，采用细线紧密缝合以减少漏血。从长征医院的经验来看，CEA的操作中要做到就近原则、锐性解剖、爱伤观念、血管剪裁和吻合成形，遵循“4S+1A+1D”原则。

 

　　国际争议和探索

 

　　有关CEA一直存在很多争议，因此，人们一直在不断探索。首先，有关症状性颈动脉狭窄的手术时机，静脉溶栓后行CEA的最佳时间点及安全性备受关注。从相关研究来看，静脉溶栓对于CEA时机并无太大影响。其次，有关无症状颈动脉狭窄的外科干预，虽然多项指南推荐外科干预仅适用于高选择性患者，但目前尚无针对高选择性患者的准确经验或可靠风险分层工具。整体而言，对无症状颈动脉狭窄应严格选择患者行外科干预。针对复杂病变的手术治疗，对串联病变，复合手术能获得较好结果。最后，研究发现，CEA还可改善大脑认知功能。

 

　　曲乐丰教授总结认为，在我国CEA技术不断成熟，备受国家重视，但仍有待于进一步宣传推广。随着国内多学科的涉足，血管外科要有居安思危的意识。鉴于患者存在的中西差异，我国CEA的改进和更新大有可为。不过，有关CEA仍存在很多争议有待于进一步探索。

 

　　专家简介

 

 

　　曲乐丰教授，海军军医大学附属长征医院血管外科主任，我国血管外科专业首位博士后，上海高校“东方学者”特聘教授及跟踪计划，上海领军人才，军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。担任：中华医学会血管外科学组全国委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会颈动脉专家委员会副主委，国家卫健委脑卒中防治青年专委员会副主委，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主委，中国医药教育协会周围血管分会副主委，中国微循环协会周围血管分会副主委，中国微循环协会周围血管分会颈动脉学组主委。