编者按：成年先心病房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭（PFO）患者中，心房颤动（房颤，AF）是最为常见的并发症，病死率高，且可增加卒中发病。这类患者的有效治疗策略如何选择，怎样减少卒中发病？8月2日，CHC 2018大会上，沈阳军区总医院朱鲜阳教授对此进行了详细介绍。
沈阳军区总医院 朱鲜阳教授
房颤流行病学特征
据流行病学分析表明，AF在≤55岁人群中发生率为0.1%，≥80岁者增加至9%。美国有AF患者230万，非瓣膜性AF年卒中率为5%，≥80岁的患者年卒中率为23.5%。2004年中国10个地区的调查，35~59岁AF为0.42%，60岁以上1.83%，校正年龄、性别后，患病率为0.77%（男0.78%，女0.76%）。近期调查3922例60岁以上人群，男性2.0%，女性1.6%，平均随访3年，AF发生率为4.0/1000。
先心病与脑血管意外发生率
AF频率为350~550次/min，左心房内易形成附壁血栓，血栓脱落致卒中，年发生率为1.9%~18.2%，非瓣膜性AF卒中发病率是正常人群5.6倍，治疗AF的重要性是预防卒中。
卵圆孔未闭（PFO）合并房间隔瘤（ASA）卒中发生率高。法国的一项研究，纳入18~55岁经食道超声心动图（TEE）发现PFO合并缺血性不明原因卒中患者，给予阿司匹林治疗，4年后，单独PFO者，复发卒中为2.3%，PFO合并房间隔瘤（ASA）者卒中为15.2%。
先心病与房颤
AF是法洛四联症（TOF）最常见的心律失常，Fontan术后易发生AF。ASD闭合多年后25%发生AF。研究显示，1/3先心病心律失常电复律患者，10年后仍出现AF，心脏术后有左心血流动力学异常亦出现AF。先心病AF发生率逐年增高，一项流行病学调查显示，AF在先心病中发生率为315，高龄和心脏结构改变密切相关，年龄>40岁ASD中AF明显高于普通人群，≥60岁ASD AF高达52%。这提示ASD中，随年龄增加，AF发生率呈明显上升趋势，ASD可致右心系统血容量增多，心房增大。
LAAC相关指南推荐
2012年欧洲指南推荐使用LAAC用于有较高卒中风险和对长期口服抗凝药有禁忌证的AF患者（IIb，B），左心耳手术切除用于接受心脏外科手术患者（IIb，C）。2013年美国指南，预防栓塞事件的非药物途径无更新。2015年美国SCAI、ACC、HRS颁布LAAC专家共识用于无法接受长期口服抗凝治疗的高危AF患者预防卒中。FDA已批准Watchman、ACP用于此类手术。
房颤与脑栓塞防治
研究证明，华法林使AF卒中发生率降低2/3，但治疗窗窄，药物代谢动力学波动大，受饮食和很多药物影响，严重出血并发症每年增加1%~2%，轻微出血并发症每年增加5%~10%。在临床实践中应用率较低，约有1/3卒中高危患者仅有1%接受华法林治疗，CHADS2评分≥2分者，仅有12.7%接受抗凝治疗。阿司匹林组血栓事件发生率显著高于华法林组（6.4%，2.3%~2.6%）。
房颤射频消融
一项40家医院注册资料显示，1998年~2007年我国导管消融AF尚不理想，总成功率为77.1%，复发率22.9%，并发症5.3%。近年来，冷冻球囊消融治疗术后6个月随访86.0%患者维持窦性心律，并发症低。2014年AHA/ACC/HRS AF指南不推荐导管消融治疗1年以上的持续AF。
目前，关于先心病AF左心耳封堵术的国内外相关文献报道较少。2012年Francesco等报道1例PFO合并AF因短暂性脑缺血发作且无法耐受抗凝药物治疗，接受同期LAAC与PFO封堵术，初步证实该技术可行，手术操作简便，取得较好临床效果。
ASD/PFO+LAAC
2017年Kuwata等探索左心房增大非AF的较大房间隔交通，行ASD或PFO封堵术的同时预防性行左心耳封堵术。13例≥40岁（58±9岁），ASD（≥20 mm）或PFO，LA≥40 mm，无AF症状心电图排除AF患者，同时行房间隔交通封闭+左心耳封堵术中期（2.0±0.8岁）随访。术后随访无不良事件发生，无有效性安全性主要终点事件发生，均未出现AF。有关是否要在先心病患者中扩大LAAC适应证仍存争议。
一般ASD/PFO行LAAC的入选标准是：先心病持续性AF，发生时间>3 m（非瓣膜病所致），年龄>18岁；CHA2DS2-VASC AF卒中风险评分系统评分≥1分，HASBLED出血评分系统评分≥3分；应用禁忌证或无法长期服用华法林，可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；同时，符合ASD/PFO介入封堵适应证，外科房间隔修补或人工补片修补术后残余漏。
小 结
朱鲜阳教授最后总结中指出：先心病AF较难治疗，终生抗凝难以坚持，可植入LAAO；固定输送鞘管，输送鞘塑形利于稳定植入，减少放射线造影时间和封堵器更换频率；残余血流束宽度>5 mm，不能完全封闭左心耳，仍有血栓形成的可能，需术中调整位置或更换大封堵器；合并ASD/PFO AF者可同时植入封堵器，操作安全疗效好；选择有效抗凝方案，加强术后随访。