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CHC2018丨朱鲜阳教授:房间交通合并房颤封堵与LAAC的同期治疗
[2018/8/6 17:00:48]
 全文(共1页)
  编者按:成年先心病房间隔缺损(ASD)或卵圆孔未闭(PFO)患者中,心房颤动(房颤,AF)是最为常见的并发症,病死率高,且可增加卒中发病。这类患者的有效治疗策略如何选择,怎样减少卒中发病?8月2日,CHC 2018大会上,沈阳军区总医院朱鲜阳教授对此进行了详细介绍。
 
沈阳军区总医院 朱鲜阳教授
 
  房颤流行病学特征
 
  据流行病学分析表明,AF在≤55岁人群中发生率为0.1%,≥80岁者增加至9%。美国有AF患者230万,非瓣膜性AF年卒中率为5%,≥80岁的患者年卒中率为23.5%。2004年中国10个地区的调查,35~59岁AF为0.42%,60岁以上1.83%,校正年龄、性别后,患病率为0.77%(男0.78%,女0.76%)。近期调查3922例60岁以上人群,男性2.0%,女性1.6%,平均随访3年,AF发生率为4.0/1000。
 
  先心病与脑血管意外发生率
 
  AF频率为350~550次/min,左心房内易形成附壁血栓,血栓脱落致卒中,年发生率为1.9%~18.2%,非瓣膜性AF卒中发病率是正常人群5.6倍,治疗AF的重要性是预防卒中。
 
  卵圆孔未闭(PFO)合并房间隔瘤(ASA)卒中发生率高。法国的一项研究,纳入18~55岁经食道超声心动图(TEE)发现PFO合并缺血性不明原因卒中患者,给予阿司匹林治疗,4年后,单独PFO者,复发卒中为2.3%,PFO合并房间隔瘤(ASA)者卒中为15.2%。
 
  先心病与房颤
 
  AF是法洛四联症(TOF)最常见的心律失常,Fontan术后易发生AF。ASD闭合多年后25%发生AF。研究显示,1/3先心病心律失常电复律患者,10年后仍出现AF,心脏术后有左心血流动力学异常亦出现AF。先心病AF发生率逐年增高,一项流行病学调查显示,AF在先心病中发生率为315,高龄和心脏结构改变密切相关,年龄>40岁ASD中AF明显高于普通人群,≥60岁ASD AF高达52%。这提示ASD中,随年龄增加,AF发生率呈明显上升趋势,ASD可致右心系统血容量增多,心房增大。
 
  LAAC相关指南推荐
 
  2012年欧洲指南推荐使用LAAC用于有较高卒中风险和对长期口服抗凝药有禁忌证的AF患者(IIb,B),左心耳手术切除用于接受心脏外科手术患者(IIb,C)。2013年美国指南,预防栓塞事件的非药物途径无更新。2015年美国SCAI、ACC、HRS颁布LAAC专家共识用于无法接受长期口服抗凝治疗的高危AF患者预防卒中。FDA已批准Watchman、ACP用于此类手术。
 
  房颤与脑栓塞防治
 
  研究证明,华法林使AF卒中发生率降低2/3,但治疗窗窄,药物代谢动力学波动大,受饮食和很多药物影响,严重出血并发症每年增加1%~2%,轻微出血并发症每年增加5%~10%。在临床实践中应用率较低,约有1/3卒中高危患者仅有1%接受华法林治疗,CHADS2评分≥2分者,仅有12.7%接受抗凝治疗。阿司匹林组血栓事件发生率显著高于华法林组(6.4%,2.3%~2.6%)。
 
  房颤射频消融
 
  一项40家医院注册资料显示,1998年~2007年我国导管消融AF尚不理想,总成功率为77.1%,复发率22.9%,并发症5.3%。近年来,冷冻球囊消融治疗术后6个月随访86.0%患者维持窦性心律,并发症低。2014年AHA/ACC/HRS AF指南不推荐导管消融治疗1年以上的持续AF。
 
  目前,关于先心病AF左心耳封堵术的国内外相关文献报道较少。2012年Francesco等报道1例PFO合并AF因短暂性脑缺血发作且无法耐受抗凝药物治疗,接受同期LAAC与PFO封堵术,初步证实该技术可行,手术操作简便,取得较好临床效果。
 
  ASD/PFO+LAAC
 
  2017年Kuwata等探索左心房增大非AF的较大房间隔交通,行ASD或PFO封堵术的同时预防性行左心耳封堵术。13例≥40岁(58±9岁),ASD(≥20 mm)或PFO,LA≥40 mm,无AF症状心电图排除AF患者,同时行房间隔交通封闭+左心耳封堵术中期(2.0±0.8岁)随访。术后随访无不良事件发生,无有效性安全性主要终点事件发生,均未出现AF。有关是否要在先心病患者中扩大LAAC适应证仍存争议。
 
  一般ASD/PFO行LAAC的入选标准是:先心病持续性AF,发生时间>3 m(非瓣膜病所致),年龄>18岁;CHA2DS2-VASC AF卒中风险评分系统评分≥1分,HASBLED出血评分系统评分≥3分;应用禁忌证或无法长期服用华法林,可长期服用氯吡格雷和阿司匹林;同时,符合ASD/PFO介入封堵适应证,外科房间隔修补或人工补片修补术后残余漏。
 
  小 结
  朱鲜阳教授最后总结中指出:先心病AF较难治疗,终生抗凝难以坚持,可植入LAAO;固定输送鞘管,输送鞘塑形利于稳定植入,减少放射线造影时间和封堵器更换频率;残余血流束宽度>5 mm,不能完全封闭左心耳,仍有血栓形成的可能,需术中调整位置或更换大封堵器;合并ASD/PFO AF者可同时植入封堵器,操作安全疗效好;选择有效抗凝方案,加强术后随访。
  




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