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　　2018年《国际循环》“心”闻快报丨Heart Failure月评专栏如约而至，本期我们检索了JACC、JAMA、NEJM、ESC Heart Failure等杂志2018年3月1日~4月30日发表的心力衰竭诊疗领域文献共计4篇，其中机械循环辅助方向1篇，心力衰竭预后相关研究2篇，心肌炎方向1篇。特邀点评专家：首都医科大学附属北京安贞医院王红教授、中国人民解放军总医院董蔚教授，中国医学科学院阜外医院张健教授指导审核。

 

中国医学科学院阜外医院 张健教授

 

　

　　【文献1】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　M.R. Mehra， D.J. Goldstein， N. Uriel，etal.Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure.NEJM.2018

 

　　发表在NEJM的这项研究得到阳性结果，非常令人振奋。简言之：这项研究是多中心随机对照临床试验（RCT），患者：难治性晚期心力衰竭患者；干预：不同代HeartMate的心室辅助；比较：一组患者使用磁悬浮离心泵HeartMate 3（190例），一组患者使用轴流泵HeartMate II（176例）；主要终点：2年无致残性卒中生存或无再次手术置换或移除故障的辅助装置率。次要终点：不良事件发生率等。

 

　　主要终点发生率：磁悬浮离心泵组无事件生存明显高于轴流泵组（HR=0.46，95%CI：0.31~0.69）；总体卒中率低于轴流泵组。不良事件发生率两组大致相似。讨论中提到：离心泵优点是减轻装置内部血栓形成，主要问题是电子系统故障和机械并发症。因植入机械装置、抗凝带来的血栓和出血问题在两种泵中均存在，仍需进一步研究。

 

　　难治性晚期心力衰竭患者的治疗仍是需攻克的难题，目前，主要有：心脏移植、干细胞移植和长期心室辅助机械装置，在我国比较成熟的是心脏移植。近年，中国医学科学院阜外医院借助自主研发的全磁悬浮左心辅助泵治疗了12例难治性晚期心力衰竭患者，相信，我国的相关临床研究正在进行，值得期待。

 

　　【文献2】点评：董蔚 中国人民解放军总医院

 

 

　　在美国，肥胖及心力衰竭是重要的公共健康问题。尽管有学者报道肥胖与心力衰竭慢性死亡率较高有关，但肥胖是否与心力衰竭加重程度和院内死亡相关尚不清楚。麻省总医院的Atsushi Hirayama博士针对这一问题，展开关于成人因心力衰竭加重住院的回顾性队列研究，使用基于人群的数据集，包含2012~2013年美国7个州的州立住院患者数据库。结局为急救重症措施-使用正压通气和住院时长及院内死亡率。

 

　　因心力衰竭加重的住院患者219 465例，37 539例（17.1%）为肥胖患者。与非肥胖患者相比，肥胖患者使用正压通气的风险更高（13.6% vs. 8.8%），相应校正后风险比为1.61（95%CI：1.55~1.68；P<0.001）。与此类似，肥胖患者住院≥4天的更多（62.5% vs. 56.7%），校正后风险比为1.40（95%CI：1.37~1.41；P<0.001）。相反，肥胖患者的院内死亡率更低（1.7% vs. 3.3%），校正后风险比为0.87（95%CI：0.80~0.95；P=0.002）。

 

　　由此得出，基于大规模人群数据的心力衰竭加重住院患者中，肥胖患者使用急救重症措施的更多，但死亡率更低。造成肥胖与急性心力衰竭加重相关的因素有多方面，肥胖相关生理及生物学改变，如左心室肥厚及舒张功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、交感活性增强及系统炎症，均可决定心力衰竭加重的程度。肥胖与院内死亡的矛盾相关性是本文的发现，但与既往研究显示的肥胖心力衰竭患者长期生存率高仍一致。可能机制与肥胖患者相对较年轻，使用正压通气较多有关。此外，也可能与某些生物学因素相关，如脑利钠肽产生较少且清除更多，可能使肥胖患者更早出现症状；代谢储备更多；而且除非肉毒中毒性肥胖，肥胖患者与体脂过多相关的非脂质体重也增加，非脂质体重使心肺适应性更好；肥胖患者入院时的严重程度相对较轻。这些因素至少部分解释了为什么肥胖患者院内死亡率更低。

 

　　该研究表明，肥胖对心力衰竭患者的长期预后和急诊救治都是一个重要临床因素，提示应对肥胖与心力衰竭加重严重性和死亡率关联机制进行深入研究。

 

　　【文献3】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

 

　　肿瘤免疫治疗主要分为两种：细胞免疫治疗和免疫检查点抑制剂治疗。细胞免疫疗法是将患者体内免疫细胞取到体外进行改造后回输至患者体内，改造后的细胞可定向消灭癌细胞。免疫细胞可产生自身抑制蛋白，肿瘤细胞利用这种机制从人体免疫系统中逃脱并存活。免疫检查点抑制剂可解除肿瘤细胞对抑制蛋白的影响，使免疫细胞重新工作，消灭癌细胞。但免疫检查点抑制剂会带来不良反应，也包括心肌炎。该项研究来源于美国注册数据（包括前瞻和回顾），共35例患者（主要依靠MRI或心肌活检诊断），与105例应用免疫检查点抑制剂未发生心肌炎的患者进行比较。

 

　　结果发现：心肌炎发生率1.14%，发生时间多在治疗开始3月内，中位数是34天。患者伴发糖尿病、睡眠呼吸暂停更多，BMI更高。这类心肌炎患者免疫治疗剂常联用，但心肌炎发生时更多为单剂。所有患者发现心肌炎即永久停用免疫检查点抑制剂，两组患者其他免疫检查点抑制剂相关不良反应基本相似。免疫检查点抑制剂心肌炎患者心血管事件包括：心血管死亡（6例）、心源性休克（3例）、心跳停搏（4例）、完全性心脏阻滞（3例），发生率远远高于一般心肌炎。

 

　　治疗方面，89%免疫检查点抑制剂心肌炎患者以激素治疗开始，随激素剂量增高，主要不良心血管事件（MACE）发生率减低。随访未发现心肌炎复发。这些患者的治疗包括免疫抑制剂，即2例免疫球蛋白，2例麦考酚酯，1例抗胸腺细胞球蛋白，3例英夫利昔单抗，颇有使用免疫抑制对抗免疫细胞的架势。

 

　　文章肯定了生物标志物的作用，建议免疫检查点抑制剂治疗中监测肌钙蛋白，如果TnT≥1.5 ng/ml，MACE风险4倍增加。纳入研究的患者38%呈暴发过程而LVEF正常，提示在免疫检查点抑制剂治疗中不能依赖LVEF诊断心肌炎。

 

　　【文献4】点评：董蔚 中国人民解放军总医院

 

　　MAGGIC心力衰竭风险评分的应用及加入出院前脑利钠肽后对其改进作用

 

 

　　心力衰竭患者风险预测模型在临床广泛用于对患者进行死亡风险分层，从而使医生的治疗能更强化、更个体化。但此类模型往往未在不同的国家进行验证。目前，常应用生物标志物获取预后信息，这种做法的意义尚不清楚。日本学者在这一研究中的目的是在一项日本急性心力衰竭注册研究中验证MAGGIC评分，并进一步探索出院时BNP水平的预后价值。研究从一个前瞻性多中心注册研究（西东京心力衰竭研究）中选取2215例连续急性心力衰竭患者的注册资料，MGGIC评分显示中度的鉴别力（c-index=0.71，95%CI：0.67~0.74）及良好校正度（R2值=0.97），对1年死亡率持续高估。但将BNP水平加入MAGGIC变量中后，模型显示出良好的鉴别力（c-index=0.74，95%CI：0.70~0.78），校正充分（R2值=0.91）。改良MAGGIC BNP评分在单独的另外一项日本注册研究（NaDEF）中进一步得到外部验证，显示中等程度鉴别力（c-index=0.69，95%CI：0.65~0.73）及校正度（R2值=0.85）。这些结果提示，原始MAGGIC评分在日本患者中表现一般，但加入出院前BNP水平后增强了模型力度。利钠肽指导的心力衰竭治疗在相对年轻的心力衰竭患者中可减少全因死亡，并且整体降低心力衰竭住院率。

 

　　近年来，新出现的生物标志物如ST2、GDF15、胱抑素C、半乳凝素3及超敏CRP部分转移了医生对BNP的部分注意力，但BNP对预后的预测价值仍非常强。该研究中出院前的BNP有显著附加价值，整体改进了MAGGIC评分。根据本研究的结果得出，在风险评分中加入客观的生物标志物，可有效改进先前国际认可的风险模型并有助于比较不同国家心力衰竭患者的预后。

 

　　专家简介

 

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。

 

 

　　董蔚，解放军总医院心内科副主任，医学博士，主任医师。学术任职：全军心血管内科专业委员会秘书长；中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会委员；中国研究型医院学会药物评价专业委员会常务委员；《中华老年多器官疾病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《心血管外科杂志》编委，《中华心血管病杂志》通讯编委。

 

　　参与国际多中心临床试验16项，作为组长单位牵头国内及亚太区多中心临床试验5项。2009~2012年、2012~2015年参与国家科技部科技支撑计划新药创制科技重大专项重大疾病药物临床评价综合技术平台规范化建设与创新评价体系研究。长期致力于心力衰竭和心脏重症的临床和科研工作，近年与生物医学工程科学家合作，在心血管大数据利用方面开展部分研究工作。